За останні 10 років захворюваність на рак молочної залози збільшилась вдвічі і складає по Україні – 53,7 на 100 тисяч жіночого населення, а смертність залишається на рівні 15–20 випадків на 100 тисяч населення,. Чоловіки хворіють на рак грудної залози значно рідше: 0,1-0,2 на 100 тис. населення.
Рак молочної залози є найбільш поширеною онкологічною патологією жіночого населення країн Америки, Європи і займає перше місце протягом останніх років. В країнах Європи з кожним роком реєструються понад 180000 уперше захворілих на РМЗ.
Стосовно віку слід відмітити, що показник захворюваності починає зростати у жінок у віці після 40 років і потім поступово знижується після 70 років. У віці 20-30 років це захворювання зустрічається рідко, хоча кожного року відмічається тенденція до "помолодіння" раку, тобто збільшення кількості хворих жінок репродуктивного і працездатного віку, і як наслідок цього – збільшення інвалідизації в даній категорії населення.
Етіологія – це поліетіологічне захворювання, що виникає внаслідок комбінованої дії багатьох факторів – генетичних, конституціональних, пов'язаних з особливостями харчування, впливом факторів зовнішнього середовища (екології), соціально-економічних та ін. Всі вони формують гормональні порушення в організмі жінки, приводячи до дисгормональних змін. Яка комбінація гормональних порушень є пусковим механізмом раку молочної залози у кожному конкретному випадку виявити важко. Ризик виникнення раку молочної залози у конкретної жінки обумовлений дією різноманітних факторів: куріння, зловживання алкоголем і навіть помірне вживання пива, тривала дія радіації, неадекватний статевий потяг, незадоволеність статевим життям, статеві контакти з частими перервами більше 1 міс., відсутність статевого життя протягом 10 і більше років у 25-50 річних жінок, велика кількість абортів понад 7, пологи або аборт у віці понад 30 років, велика кількість молока при лактації, ранній (до 12 років) або пізній (після 16 років) початок менструації, тривалість менструації більше 5 діб, ранній (до 45 років), або пізній (після 53 років) клімакс, маткові кровотечі, гінекологічні хвороби, неврастенія, хвороби печінки, надлишкова вага більше 10 кг, порушення функції щитоподібної залози, гіпоталамічний синдром, травми, наявність раку молочної залози у найближчих родичів. Відмічено також підвищений ризик захворіти на рак молочної залози у жінок, які мають у близьких родичів такі онкологічні захворювання, як рак легенів, шлунка, товстої кишки, матки, яєчників.
Передракові стани: доброякісні дисплазії молочної залози: (кіста, аденоз молочних залоз, типова проліферація епітелію протоків, дольок фібросклероз, гінекомастія), доброякісні пухлини молочної залози (аденома молочної залози, соска, фіброаденома, мастопатія).
Мастопатії – це дисгормональні гіперплазії молочних залоз.
Етіологія. Гіперестрогенія внаслідок порушення регуляторного впливу кори головного мозку, гіпоталамуса, гіпофіза, щитоподібної залози, кори наднирників. Клінічна класифікація виділяє дві форми мастопатій: дифузну і вузлову.
Дифузна мастопатія – це болюче набухання молочних залоз, яке може посилюватись у другій фазі менструального циклу, та супроводжуватись виділенням (світлі, брудно-зелені, коричневі) з сосків. Свiтлi, водянистi або молокоподiбнi видiлення свiдчать, що процес тільки почався. Темнi, зеленуватi або коричневi – про значну тривалість захворювання. Пальпаторно виявляється груба долькова структура, ущільнені тяжі, дрібна зернистість молочних залоз. Процес може бути симетричним або одностороннім. Біль та ущільнення молочних залоз при дифузній мастопатії буває непостійним і може періодично посилюватись та зменшуватись, ірадіювати у лопатку, руку, особливо після початку місячних.
Лікування мікродозами йодистого калію, яке направлене на нормалізацію лютеїнової функції яєчників і ановуляторних циклів. Призначають 0,25% розчин йодистого калію по 1 десертній ложці 1 раз у день після їжі впродовж 4-6 місяців; препарати, які покращують функцію печінки (леволін, есенціале, карсил, гепабене); лікування вітамінами (А, В6, С, Е) проводиться з метою покращення функції печінки, яка приймає участь в інактивації естрогенів та в утворенні стероїдних гормонів; мастодінон – комбінований препарат рослинного походження, покращує функцію жовтого тіла яєчників і урівноважує баланс між естрадіолом і прогестероном, нормалізує другу фазу менструального циклу. Препарат призначають по 30 крапель двічі на добу (ранком та ввечері) не менше 3 місяців; кламін – виробляють з бурих морських водоростей, крім комплексу природних біологічно активних речовин містить велику групу мікроелементів (калій, кальцій, йод, срібло та ін). Можливе використання андрогенів, але воно доцільне для жінок у період клімаксу, коли мова йде не про нормалізацію функції яєчників, а про пригнічення її естрогенної активності. З цією метою можливе застосування метіландростендіола по 15 мл. в день впродовж 2 місяців; парлодел (бромкріптин) – препарат, який пригнічує секрецію пролактину, призначають при гіперпролактинемії у дозі 1/2 таблетки двічі на добу впродовж 4 місяців. При нормальному вмісті пролактину і вираженій мастодінії препарат призначають у другій фазі циклу з 10 по 25 день не менше ніж 4 місяці; даназол – інгібітор гіпофізарних гонадотропних гормонів, насамперед лютеінізуючого та фолікуло-стимулюючого. Призначають по 200 мг. у день впродовж 3 місяців. Седативні та заспокійливі засоби (корінь валеріани, шипшину, кукурудзяні рильця, безсмертник). Консервативна терапія доцільна лише при дифузних формах мастопатій.
Вузлова мастопатія – ця форма мастопатій характерна для молодих жінок із збереженою репродуктивною функцією. При пальпацiї видiляють дрiбнi еластичнi вузлики, округлої форми, величиною не бiльше пшеничного зерна, розсiянi по всiй молочнiй залозi. Чіткіше їх можна визначити, якщо при обстеженні хвора перебуває у вертикальному положенні. У лежачому положенні при натисканні залози долонею до грудної стінки ущільнення зникає (позитивний симптом Кеніга). Цi затвердiння зменшуються пiсля закiнчення менструацiї, вагiтностi та лактацiї.
Лікування. Оперативне – секторальна резекція молочної залози з обов'язковим терміновим морфологічним дослідженням препарату.
Фiброаденома виникає на фоні порушення гормональної дiяльностi органiзму жiнки. Тому у хворих фiброаденомою в анамнезi часто можна спостерігати рiзного роду порушення менструального циклу, а у сечi – збiльшену кiлькiсть гормонiв жовтого тiла. За даними рiзних авторiв фiброаденома переходить у рак в 18–51% випадкiв. По гістологічній структурі розрiзняють двi форми фiброаденоми: пухлина, в якiй переважає фiброзна тканина – фiброаденома, а пухлина, в якiй переважає залозиста тканина – аденофiброма. Цi пухлини рухомі, безболючі, еластичної консистенцiї, мають овальну форму з чіткими контурами. Виникають частiше у молодому вiцi (15-25 рокiв) у виглядi поодиноких вузлiв розмiром вiд 0,5 до 2 см, але у деяких випадках можуть досягати великих розмiрiв i займати майже всю молочну залозу. Iнколи виникають множиннi фiброаденоми в однiй або обох молочних залозах.
Лікування. Враховуючи можливiсть малiгнiзацiї фiброаденоми, методом вибору являється секторальна резекцiя молочної залози. Вилущування пухлини не допускається, так як воно небезпечне рецидивами пухлини та злоякісним переродженням.
Хвороба Мiнца (внутрiшньопротокова папiлома) зустрiчається у 35-45 рокiв, локалiзується частiше всього в однiй молочнiй залозi. При натисканi на цю дiлянку або певний сектор молочної залози видiляється кров із соска. Це свiдчить про наявнiсть кiсти з папiлярним розростанням у серединi протоки молочної залози. При тривалому iснуваннi призводить до виникнення раку. Найбiльш небезпечними у цьому вiдношенi є папiлярна кiста молочної залози та папiлярна аденома.
Лiкування. Оперативне – секторальна резекцiя залози з послідуючим експрес дослідженням. Термiнове гiстологiчне дослiдження видаленої частини молочної залози обов'язкове, так як при цьому захворюваннi можливi помилки у дiагностицi. При знаходженнi злоякiсного новоутвору необхiдна радикальна операцiя.
Кiста молочної залози – це не є справжня пухлина. Вона представляє собою рiзко розширену вивiдну протоку, заповнену прозорою свiтло-жовтою рiдиною. На розрiзi порожнина кiсти гладенька, блискуча, капсула тоненька, при тривалому iснуваннi кiсти капсула потовщується. Частiше всього буває однокамерною, але зустрiчається i багатокамерна, вона має овальну або округлу форму з чiткими рiвними контурами та гладенькою поверхнею. Шкiра над кiстою не змiнена.
Діагнстика. Використовують мамографiю, пункцiйну бiопсiю. При неускладненiй кiстi молочної залози лiмфатичнi вузли у пахвовiй областi не змiненi.
Лiкування. Секторальної резекцiї молочної залози з термiновим гiстологiчним дослiдженням.
Анатомія. Молочна залоза знаходиться на передній грудній стінці на рівні 3–6, рідше 7 ребер між передньою грудиною і передньою аксилярною лініями з кожного боку. Під шкірою розташований жировий шар, який окутує паренхіму і строму. Кровопостачання молочної залози здійснюється за рахунок внутрішньої грудної артерії, яка відгалужується від підключичної артерії і гілки її вступають через 4-6 міжребер'я до тканини залози. Задню і передню поверхню молочної залози кровопостачають гілки, які проходять через міжреберний простір: грудна гілка грудоакроміальної артерії, гілки латеральної і дорсальної грудних артерій, гілки міжреберних артерій. Відтік крові здійснюється через глибокі та поверхневі одноіменні вени. Лімфатичні судини утворюють густу мережу в шкірі над молочною залозою, особливо в ареолі. Лімфа відтікає у наступні регіонарні групи лімфовузлів: пахвові, підлопаточні і підключичні.
Патологічна анатомія. Молочна залоза вражається нерiвномiрно. Найбiльш часто 45–50% (верхньо-зовнiшний квадрант), 10–12% верхньо-внутрiшній), 8–10% (нижньо-зовнiшній), ділянка ареоли (7–8%). Розміри первинного вогнища дають чітку уяву про своєчасність діагностики раку молочної залози і є важливим прогностичним фактором, що дозволяє визначити план лікування. Але незавжди, наявність метастазів у периферичних лімфовузлах залежить від розмірів первинного вогнища. Можливі випадки, коли при "мінімальних" раках визначаються не тільки регіонарні, але і віддалені метастази. За ступенем диференціації розрізняють високодиференційовані аденокарциноми (протікають благоприємно), низько- і недиференційовані пухлини (агресивні форми з раннім гематогенним метастазуванням).
Регіонарні лімфатичні вузли: a) аксилярні і міжгрудні лімфовузли 3–х рівнів. Рівень І – лімфовузли, розташовані назовні від зовнішнього краю малого грудного м'язу; ІІ – між зовнішнім і внутрішнім краями малого грудного м'яза, а також міжгрудні лімфовузли; ІІІ – лімфовузли, розташовані досередини від внутрішнього краю малого грудного м'яза, включно з підключичними і верхівковими (апікальними) лімфовузлами; b) внутрішні лімфовузли молочної залози, розташовані у міжребeрних проміжках уздовж краю грудини у внутрішньо грудній фасції; с) надключичні лімфовузли у надключичній ямці.
Метастазування. Найчастіше метастазують пухлини, що виходять з центральних та медіальних квадрантів залози. Пухлини ретромамарної складки часто метастазують у печінку, позаочеревинні лімфовузли. Для високодиференційованих форм раку з низьким ступенем злоякісності більш характерне лімфогенне.
Гематогенне (легені, печінка, яєчники, кістки, рідше головний мозок, шкіра та інші органи).
Класифiкацiя раку молочної залози за системою TNM.
T – первинна пухлина
TX,T0 – стандартнi значення
Tis – преiнвазивна карцинома або хвороба Педжета соска без наявностi пухлинного вузла;
T1 – пухлина до 2см у найбiльшому вимiрi;
T1а – до 0,5см у найбiльшому вимiрi;
T1в – до 1см у найбiльшому вимiрi;
T1с – до 2см у найбiльшому вимiрi;
T2 – пухлина до 5см у найбiльшому вимiрi;
T3 – пухлина понад 5см у найбiльшому вимiрi;
T4 – пухлина будь–якого розмiру з прямим поширенням на грудну стiнку або шкіру;
T4a – поширення на грудну стінку;
T4b – набряк, виразкування шкiри, сателiти у шкiрi молочної залози;
T4c – критерій 4а і 4b разом;
T4d – запальна форма раку;
N – регiонарнi лiмфатичнi вузли
NX,N0 – стандартнi значення;
N1 – метастази у рухомих пахвових лiмфовузлах;
N2 – метастази у фiксованих між собою пахвових лiмфовузлах;
N3 – метастази у внутрiшнiх лiмфатичних вузлах на боцi ураженя;
M – вiддаленi метастази
МхM0 – стандартні значення;
M1 – є вiддаленi метастази (враховуючи i метастази у надключичних лiмфовузлах).
Клініка. Розрізняють вузлову, дифузну форми, хворобу Педжета.
Вузловий рак зустрiчається найчастiше. Пальпується пухлина, яка розмiщена близько пiд шкiрою у виглядi вузла без чiтких контурiв, твердої консистенції з горбкуватою поверхню 0,5 – 2см, інколи пухлина досягає 10см та бiльше. Подальший розвиток пухлини веде до проростання її у шкiру, з наступним розпадом, утворенням ракової виразки, приєднанням iнфекцiї.
Дифузний рак включає декілька форм (набряково-інфільтративну, бешихоподібну, маститоподібну, панцирну). Пухлина росте у виглядi дифузного iнфiльтрату, який пронизує молочну залозу у всiх напрямках. Вiн часто захоплює цiлий квадрант або навiть всю залозу. Набряково-iнфiльтративна форма характеризується наявнiстю твердого iнфiльтрату у молочнiй залозi, який не має чiтких контурiв. У результатi блокади лiмфовiдтоку молочна залоза набрякає, збiльшується та опускається нижче здорової. Шкiра має вигляд лимонної шкiрки. У регiонарних зонах можуть пальпуватися метастатичнi лiмфатичнi вузли. Бешихоподiбна форма – у молочнiй залозi формується твердий дифузний iнфiльтрат. Молочна залоза набрякша i збiльшена. Протiкає гостро з швидким метастазуванням. При цiй формi пухлина розповсюджується по лiмфатичних судинах шкiри. Шкiра розтягнута, блискуча, гiперемована (з розповсюдженням гiперемiї за межi залози), нагадує бешиху. Маститоподiбна форма характеризується наявнiстю в молочнiй залозi твердого iнфiльтрату без чiтких меж з набряком тканин та гiперемiєю шкiри. На мiсцi пухлини місцеве підвищення температури. Пухлина швидко iнфiльтрує всi тканини залози i розповсюджується на шкiру. При цьому виникають ділянки розпаду, приєднується вторинна iнфекцiя. Метастазує пухлина швидко у регiонарнi лiмфатичнi вузли, внутрiшнi органи. Панцирна форма – це пухлина, яка iнфiльтрує тканину молочної залози, шкiру та жирову основу. Молочна залоза деформується i стає значно меншою, нiж здорова. Вона тверда, горбкувата, з втягнутим соском та деформованою ареолою. У подальшому пухлинна iнфiльтрацiя розповсюджується на грудну стiнку, сусідню молочну залозу. На шкiрi передньої грудної клiтки з'являються бiлi або рожеві вузлики, кiлькiсть яких все збiльшується. Вони зливаються мiж собою i окутують грудну клiтку твердим iнфiльтратом, як панцир.
Хвороба Педжета (рак соска молочної залози) зустрiчається у 0,5–3% випадкiв по вiдношенню до всiх злоякiсних новоутворiв цього органу. Захворювання протiкає поступово i може продовжуватись декiлька рокiв. Починається у виглядi екземи з появою мокрих або сухих кірочок, якi оточують сосок або ареолу соска. Пізніше сосок ущільнюється, зменшується i навіть зникає. Iнфiльтрацiя переходить на тканину молочної залози. У місці екзематозного ураження шкiри можна пальпувати твердий нерiвний iнфiльтрат. Метастазує у регiонарнi лiмфатичнi вузли.
Діагностика. РМЗ відноситься до захворювань, які можна діагностувати при фізікальному обстеженні: клінічному огляді та пальпації, це так звані візуальні локалізації новоутворів. Вирішальне значення мають об'єктивні ознаки, але не слід зневажати й анамнестическими даними. При цьому варто звертати особливу увагу на наявність патогенетичних ознак, що вважаються факторами ризику розвитку раку молочної залози.
Опитування дозволяє одержати інформацію про перші прояви захворювання та темпи його розвитку. Скарги хворих на раптово різке збільшення розмірів пухлини досить підозрілі на те, що почалося злоякісне переродження пухлини, але характерне для кіст молочної залози, що заповнилися тканевим вмістом, а також при так званих «листоподібних» фіброаденомах. Циклічні зміни величини й консистенції пухлини, виражені болючі відчуття у молочних залозах перед менструаціями більш характерні для доброякісних дисгормональних змін молочної залози.
Огляд обов'язково проводиться при хорошому освітленні на деякій відстані від оголеної по пояс обстежуваної спочатку з опущеними, а потім з піднятими на голову руками. При огляді звертаємо увагу на асиметрію положення молочних залоз, легке западання шкіри, іноді утворення «площадки» над пухлиною та більше втягування зморщеної шкіри у вигляді пупка. Частіше молочна залоза піднята й зміщена убік пухлини. При наявності набряку молочна залоза виявляється збільшеною і опущеною. Обмежений застій лімфи на проекції пухлини проявляється у своєрідному набряку шкіри у вигляді «лимонної кірки». Огляд дозволяє виявити більш розвинуту підшкірну судинну сітку ураженої залози або почервоніння й набряк шкіри при дифузійних формах пухлини. Можуть бути виявлені деякі ознаки пухлин молочної залози: a) зміна положення соска, він у більшій або меншій мірі відхиляється у бік пухлини; може бути потовщений або втягнутий; іноді (при пухлині типу Педжета) сосок й ареола виразкуються або покриваються сухими кірочками, під якими виявляється ерозія або виразка з валикоподібними краями; b) деформація ареоли за рахунок укорочення одного з її радіусів; c) втягнення шкіри різного ступеня; d) підшкірна судинна сітка більш розвинена.
Пальпація проводиться у вертикальному й горизонтальному положеннях обстежуваної, у середині місячного циклу. Пальпація дозволяє визначити точне розташування пухлини, розміри, границю, форму росту, консистенцію, характер поверхні, взаємовідношення з оточуючими тканинами й зміщення стосовно них. Проводять її спочатку легкими дотиками подушечок II, III й IV пальців, покладених долонною поверхнею на молочну залозу, що пальпується. Потім переходять до більш глибокої пальпації. Вона повинна бути безболісною. Невеликі потовщення й втягнення шкіри над пухлиною, невидимі при огляді, стають більше помітними при легенькому здавлюванні шкіри по сторонам пухлини і її зближенні до центру пухлини (симптом «морщинистості»). Ця ознака зустрічається й при інфікованих кістах. Пальпація молочної залози у горизонтальному положенні може значно полегшити діагностику пухлин, а також встановити відмінність їх від дисгормональної гіперплазії. У цьому положенні вся молочна залоза, стає більше м'якою, що дозволяє виявити невеликі ділянки ущільнення у них. Крім того, при горизонтальному положенні обстежуваної ділянки дисгормональні гіперплазії стають більш м'якими на дотик, або взагалі не визначаються, у той час як пухлинний вузол не міняє своєї консистенції у порівнянні з дослідженням стоячи. Обов'язковим компонентом огляду є ретельне обстеження пахвових, підключичних, надключичних ділянок і шийних лімфатичних вузлів. У певної категорії хворих схована (непальпуєма) форма захворювання молочної залози може бути виявлена по збільшених лімфатичних вузлах. Останнім часом велику увагу приділяють програмі самообстеження молочних залоз.
Самообстеження – доцільно проводити у два прийоми. Спершу перед дзеркалом оглянути молочні залози у прямій і боковій проекціях, з піднятими вгору і опущеними вниз руками. Огляд молочних залоз дозволить виявити зміни форми залози, кольору шкіри, деформацію, стан соска і ареоли. Другий прийом – пальпація молочних залоз під час купання. Намилена шкіра молочних залоз дає можливість виявити найменші патологічні зміни у товщі залози. Лежачи у ванні жінка пальпує ліву молочну залозу правою рукою, праву молочну залозу лівою рукою. При цьому необхідно пропальпувати за ходом годинникової стрілки всі сегменти молочної залози. При виявленні вузла, пацієнтці необхідно терміново звернутись до лікаря для виконання прицільної біопсії. Анкетування хворих на рак молочної залози, що проводилось у багатьох європейських країнах, показало, що абсолютна більшість пухлин молочної залози були виявлені саме пацієнтками, у зв'язку з цим, необхідно звернути особливу увагу на проведення заходів що до підвищення санітарно-гігієнічної культури жінок.
Клінічне виявлення ранніх форм раку молочної залози являє собою важке, але у багатьох випадках розв'язане завдання. Труднощі діагностичного завдання обумовлені не тільки стертістю клінічної картини, але й тим фактом, що при раку молочної залози (особливо у ранніх стадіях) немає якого-небудь постійного, обов'язкового симптому, так само як і відсутність будь-якої специфічної ознаки злоякісної пухлини не переконує у її відсутності. Тому нерідко лікарям доводиться прибігати до ряду додаткових (інструментальних) діагностичних методик: мамографія, дуктографія, сонографія молочної залози, регіонарних лімфатичних вузлів, органів найбільш частого метастазування пухлини (печінки, малого таза); морфологічних методів: пункційна аспіраційна біопсія із цитологічним дослідженням, трепанобіопсія із гістологічним дослідженням, ексцизійна біопсія, ексфоліативна цитологія; лабораторна діагностка: біохімічні показники крові, онкомаркери. Для оцінки поширеності пухлини необхідно виконання рентгенографії легенів, сканування кісток.
Рентгенологічні обстеження. Для діагностики ранніх стадій у розвинутих країнах світу застосовують мамографічний скрінінг. Методика передбачає обстеження всіх здорових жінок у віці понад 50 років (у країнах Європи з 40 років). В Україні сьогодні створюють умови, які дозволять широко впровадити у масштабах країни скрінінгові заходи. Досвід економічно розвинутих країн доказує, що рання діагностика раку молочної залози під час мамографічного скринінгу дозволяє знизити смертність на 30%.
Мамографія дозволяє діагностувати пухлини розміром до 1 см Виконується обов'язково у двох проекціях – прямій і боковій, для виявлення або виключення мультицентричного росту пухлини. Виконують мамограми на спеціальному рентгенологічному апараті – мамографі. Застосовують, як правило плівкові мамографи, проте широко впроваджують комп'ютерну, магнітнорезонансну та цифрову мамографію. Основними рентгенологічними ознаками раку молочної залози є: тінь з нерівними, променистими (зіркоподібними) контурами та вапняні включення у пухлині. Описують мамограми фахівці, що пройшли відповідні курси і мають досвід цієї роботи.
Дуктографія – це контрастування молочних протоків водорозчинно забарвленими контрастними препаратами. За допомогою цього методу можна не тільки виявити внутрішньопротокову патологію, але і уточнити локалізацію останньої та визначити границі сектору, який підлягає резекції.
Ультразвукове дослідження (сонографія) – це сучасний метод обстеження, який дозволяє обстежити досить велику кількість пацієнтів, нешкідливий для останніх, допомагає у діагностиці утворів, які не виявляються рентгенологічно, є методом вибору у вагітних жінок і у віці до 30 років. Для діагностики порожнистих пухлин молочної залози, наприклад, кіст, використовують УЗД. Ця методика передбачає пункцію кісти під контролем УЗД, евакуацію її вмісту та введення у порожнину склерозуючих речовин. Під контролем УЗД можливе виконання біопсії пухлини молочної залози, та дослідження реґіонарних лімфатичних вузлів (оцінка стану лімфатичних колекторів пахвової ділянки). З метою цитологічної верифікації виконують пункційну біопсію збільшених лімфатичних вузлів.
Додатковими методами обстеження на рак молочної залози є: комп'ютерна, ядерно-магнітно-резонансна томографія, якими визначають наявність чи відсутність ураження парастернальних лімфатичних вузлів. Проте вартість цих обстежень значною мірою затримують їх використання.
Морфологічний метод – пункційна та трепанобіопсія, яка є стандартом діагностики захворювань молочної залози.
Пункційна біопсія – це метод, який дозволяє отримати матеріал пухлини для цитологічного дослідження. Його найчастіше застосовують для первинної верифікації діагнозу. Суть його полягає в отриманні біоптату за допомогою голок різної конструкції завдовжки 5–25 см, діаметром 1,5-0,4 мм. Вибір конструкції, діаметра і довжини голки залежить від глибини розміщення органа чи структури, що цікавить.
Трепанобіопсія дозволяє обстежити фрагмент пухлини гістологічно. Доведено, що проведення біопсії не відображається на результатах перебігу онкологічного захворювання, не спричинює метастазування пухлини. Крім вище названих методів морфологічної діагностики у практиці для диференційної діагностики проліферативних процесів у протоковій системі використовують ексфоліативну цитологію (мазок виділень із сосків). Ексцизійна біопсія із терміновим гістологічним дослідженням є заключним етапом діагностики. Метод у 99% випадків відображає характер захворювання. Виконують метод під загальним знеболенням під час операції, для можливості розширити обсяг оперативного втручання до радикального. Хвора завчасно має бути попереджена про можливість такої тактики.
Лабораторна діагностка. Біохімічні показники крові – лужна фосфатаза, трансамінази, Са+, креатинін, лактат дегідрогеназа та ін., можуть свідчити про активність процесу. Для оцінки ефективності лікування, спостереження за пролікованими хворими використовують вивчення онкомаркерів (СА 15-3, РЕА)
Диференційна діагностика. Вагоме значення відіграє цитологічне дослідження пунктата з ущільнення і виділень із соска. Рак молочної залози необхідно диференціювати з доброякісними новоутвореннями молочної залози (вузлові форми мастопатії, фіброаденоми, ліпоми, лімфогранульоми, ангіоматозні пухлини, саркоми). Потрібно диференціювати маститоподібні форми раку, набряково-інфільтративну форму раку молочної залози з гострим маститом. Мастит зустрічається у молодих жінок, пов'язаний з лактацією, має гострий і короткий початок, супроводжується болями і піддається протизапальному лікуванню.
Лікування. Суттєвий вплив на визначення лікувальної тактики справляє: вік та загальний стан хворого, розміри самого органа, стадія процесу, його локалізація у молочній залозі, гістологічна форма. Радикальне лікування раку молочної залози передбачає цілий комплекс діагностичних, лікувальних та адміністративних заходів і можливе лише в умовах спеціалізованих закладів. Результати лікування раку молочної залози у непрофільних лікувальних установах, як мінімум вдвічі гірші.
Лікування Т1N0M0, Т2N0М0. стадії – радикальна мастектомія, за Пейті-Дайсеном. Передопераційна променева терапія великими фракціями у даний час є методом вибору. Можливе виконання квадрантектомії, при локалізації пухлини у зовнішніх квадрантах молочної залози. При цій тактиці проведення післяопераційної променевої та хіміотерапії є обов'язковим.
Лікування Т1N1М0, Т2N1–2M0 стадії передбачає виконання передопераційної променевої терапії великими фракціями з наступною радикальною мастектомією (у модифікації Пейті або Холстеда), післяопераційною променевою терапією, та 5-6 ад'ювантними курсами хіміотерапії з інтервалами 21-28 днів.
Лікування T3N0M0, T3N1-2M0 стадії – проведення комплексного лікування з гормонотерапією у окремих випадках: неоад'ювантна хіміотерапія, перед– та післяопераційна променева терапія.
Лікування T4a-cN3M1 стадії – проведення паліативної поліхіміотерапії, гормонотерапії, паліативної променевої терапії на поодинокі метастази у кістки або поодинокі метастази інших локалізацій. Хірургічне лікування четвертої стадії раку молочної залози носить симптоматичний (санітарний) характер.
Хіміотерапія. Застосовується у ІІІ-ІV стадії процесу як окремий вид лікування раку молочної залози. При I-IІ стадії хіміотерапія є компонентом комплексного лікування. Вона може бути неоад'ювантною, (або передопераційною), ад'ювантною (післяопераційною чи профілактичною) і "лікувальною" (в занедбаних випадках). Схема хіміотерапії підбирається з врахуванням органотропності препарату, індивідуальної чутливості пухлини до нього. При неможливості уточнення останньої, у схему включають препарати різних груп, що впливають на різні фази клітинного циклу, з різним механізмом антимітотичної дії. Враховується також час та експресія ускладнень, які можуть виникнути під час проведення хіміотерапії. При назначенні конкретної схеми, конкретній хворій враховують фактори ризику по прогресуванню хвороби, а саме: вік хворої, розміри первинної пухлини, наявність метастазів (регіонарних і віддалених), гормональний статус пухлини, експресію онкогенів та генів супресорів.
На даний час пройшли апробацію та використовується багато схем, які застосовують для лікування раку молочної залози: CMF, FAC, AC, CTF, AM, AP, AMC, CMFAV, VCAF та інші, назви яких формуються з перших латинських літер назви препарату (С-циклофосфан, М-метотрексат, А-адріобластін, F-фторурацил, Т-тіофосфамід, V-вінкрістін, вінбластін і т.д.).
Хіміотерапію першого ряду починають зі схеми CMF у дозах циклофосфан – 200мг/м поверхні тіла в/м щоденно 8 днів, метотрексат 50 мг/м в/в в 1 та 8 добу і фторурацил 500 мг/м в ті ж терміни. У хворих з підвищеним ризиком продовження хвороби застосовують більш "агресивні" схеми із обов'язковим включенням протипухлинних антибіотиків, препаратів платини, та цитостатиків рослинного походження. Лікуючи метастатичний рак молочної залози, необхідно пам'ятати про органотропність, тобто вибіркову чутливість препаратів до різних органів і тканин. Тому препарати платини призначають при метастазах у легені; при метастазах у кістки – адріабластин, парлодел, бонефос; метастазах у печінку – циклофосфан, фторурацил, таксотер, фарестон. Проведення хіміотерапії на сучасному етапі неможливе без терапії супроводу, яка зменшує негативні наслідки – кардіоксан, навобан, лейкомакс, граноцит, бластолен, Т–активін.
Променева терапія застосовується у передопераційному і післяопераційному періодах. У завдання передопераційної променевої терапії входить: зниження ступеня злоякісності пухлини шляхом девіталізації найбільш анаплазованних клітин, інактивації радіорезистентних пухлинних клітин. Для досягнення цих завдань достатніми є сумарні дози 40–45 Гр, проведені впродовж 4–5 тижнів. Передопераційну променеву терапію частіше проводять великими фракціями – щодня по 5 Гр на молочну залозу з двох полів, всього 5 фракцій – 25 Гр. Операція на молочній залозі при такому методі опромінювання може бути здійснена на 2–3 день після його закінчення. Надключичну і парастернальну зони опромінюють через 10-14 днів після операції у класичному режимі по 2 Гр щодня на кожну зону доводячи до сумарної дози 44 Гр. При набряково-інфільтративних формах раку застосовують класичний режим фракціонування дози на молочну залозу і всі зони регіонарного лімфовідтоку у передопераційному періоді.
Гормонотерапія – один з напрямків сучасної онкології, що найбільш динамічно розвивається. Основними критеріями для адекватного застосування гормонотерапії є гормональна чутливість пухлини, яка оцінюється підрахуванням процентного вмісту рецепторів естрогенів та прогестерону. Особливе значення для вибору адекватної гормонотерапії має визначення патогенетичної (гормональної) форми раку молочної залози, який вказує на переважання того чи іншого гормонального профілю в організмі, та дає певне уявлення про гормональну чутливість пухлини. Ясна річ, клінічне визначення вказаних форм не виключає більш точних методів дослідження, але значно зменшує кількість помилок при виборі методу лікування. Андрогенотерапія найбільш ефективна при яєчниковій формі раку молочної залози, яку проводять після оваріоектомії протягом 6 місяців. Під час променевої та хіміотерапії призначають преднізолон та тироксин. Препарати групи тамоксифену у менструюючих жінок не рекомендують, оскільки це може призвести до суттєвих порушень в гіпофізарно-оваріальній системі і поглибити гормональні порушення. Інволютивна форма із збереженням впливу естрогенів передбачає необхідність прийому антиестрогенів (наприклад тамоксіфену або фарестону
Імунотерапія. Показами для імунотерапії є порушення реактивності організму, обумовлена наявністю самої пухлини та використання хірургічного та хіміопроменевого лікування, що призводить до імунодепресії. До початку і у процесі лікування необхідне визначення іммунологічного статусу, зокрема, показників клітинного і гуморального імунітету. До імуномодуляторів відносять: цитокіни (інтерлейкіни, інтерферони), моноклональні антитіла.
Диспансерне спостереження та реабілітація. У перший рік щоквартально, другий рік – раз у півроку, а пізніше один раз на рік. Під час оглядів проводять пальпацію ділянки операції, мамографію здорової та збереженої після органозберігаючих операцій молочної залози, рентгенографію легень, ультразвукове дослідження печінки, огляд гінеколога, сканування кісток, аналіз онкомаркерів СА-15-3, РЕА.
Реабілітацію проводять у напрямку профілактики лімфостазів та контрактури плечевого суглобу. Хворих забезпечують зовнішніми протезами та проводять психо-соціальну реабілітацію. Як наслідок розвитку порушення лімфовідтоку від верхньої кінцівки після мастектомій та квадрантектомій з лімфаденектоміями виникають різного ступеня лімфостази. Для лікування лімфостазу І-ІІ ступеня застосовують консервативні заходи: пневмомасаж, гідромасаж, лікувальну фізкультуру, прийом антиагрегантів, антикоагулянтів, антиангінальних препаратів. Для профілактики розвитку та прогресування лімфостазу хворі дотримуються необхідних профілактичних правил: обмеження навантажень на хвору руку, оберігання від травматизації шкірних покровів та ін. У окремих випадках лімфостазів ІІІ ступеня можна рекомендувати оперативне лікування, яке полягає у призначенні дренуючих операцій та накладенні лімфовенозних анастомозів.
Прогноз. Наявність метастазів у більш ніж 3 регіонарні лімфовузли значною мірою погіршує прогноз. При місцево розповсюдженому РМЗ п'ятирічне виживання складає 30%, а наявність віддалених метастазів на час первинного звернення визначає п'ятирічне виживання не більше 14%.