Етіологія. Збудники малярії відносяться до типу найпростіших, класу споровиків, родини Plasmodidae, роду Plasmodium. У людини паразитує чотири види малярійного плазмодія: P. vivax – збудник триденної малярії; Plasmodium malariae – збудник чотириденної малярії; Plasmodium falciparum – збудник тропічної малярії; Plasmodium ovale – збудник овале-малярії. Кожний вид має свої морфологічні ознаки.
Розвиток плазмодіїв здійснюється в організмі людини і в організмі самки комара роду Anopheles. У організмі людини паразити розмножуються в клітинах печінки (гепатоцитах) – тканинна шизогонія і в еритроцитах – еритроцитарна шизогонія. В еритроцитах розвиваються також статеві форми, гамонти (гаметоцити). У тілі комара відбувається статевий цикл розвитку паразита (спорогонія). Поза організмом хазяїв плазмодії швидко гинуть.
Процес спорогонії в організмі самки комара відбувається за температури від 17 до 40ºС і триває від 7-и до 45-ти днів. Зниження температури до 0ºС і нижче призводить до загибелі плазмодіїв у організмі комара. За температури 4-10ºС життєздатність плазмодіїв зберігається.
У процесі спорогонії після насмоктування крові в шлунок самки комара потрапляють статеві форми плазмодіїв, які перетворюються у зрілі мікро- і макрогамети, після злиття яких утворюється зигота, яка пізніше розвивається в оокінету. Остання проникає під зовнішню оболонку шлунка комара і перетворюється в ооцисту. Кількість ооцист може бути від кількох одиниць до сотень. Ооциста росте, вміст її багаторазово ділиться і утворюється велика кількість (до 10000) інвазивних форм – спорозоїтів. Останні концентруються в слинних залозах комара, де можуть знаходитись протягом 2-21/2 місяців, зберігаючи інвазивні властивості. Вони досягають високої інвазивності через 2 тижні після попадання у слинні залози самки комара.
Безстатевий цикл розвитку (шизогонія) розпочинається з часу укусу людини інфікованого самкою комара роду Anopheles і проникнення збудника на стадії спорозоїта у периферійне кров'яне русло. Через 30-45 хвилин після укусу спорозоїти потрапляють у гепатоцити, де з них послідовно утворюються тканинні трофозоїти, шизонти і велика кількість тканинних мерозоїтів (до декількох тисяч із одного спорозоїта). Тривалість цієї фази становить: 6 діб – у Р. fal-ciparum, 8 – у P. vivax, 9 – у Р. ovale, 15 – у P.malariae. Доведено, що спорозоїти P. vivax і Р. ovale фенотипічно неоднорідні і здатні розвиватися в гепатоцитах як безпосередньо після інокуляції ("тахіспорозоїти"), так і через 1,5-2 роки після неї ("бради- або гіпнозоїти"), що є причиною віддалених рецидивів хвороби. Після закінчення тканинної шизогонії мерозоїти поступають у кров. Мерозоїт взаємодіє з рецепторами еритроцита і прикріплюється до нього, після чого мембрана останнього деформується і мерозоїт проникає в еритроцит. Цей процес відбувається тільки при наявності на поверхні еритроцитів відповідних рецепторів. Для P. vivax такими рецепторами є ізоантигени групи крові за Даффі. Після проникнення в еритроцити мерозоїти збільшуються, перетворюються в трофозоїти і шизонти з утворенням після поділу від 4-х до 24-х еритроцитарних мерозоїтів, які потрапляють із зруйнованих еритроцитів у плазму крові, частина їх гине, а інша проникає в нові еритроцити, де цикл їх розвитку повторюється. Частина мерозоїтів у еритроцитах трансформується в статеві форми паразита – чоловічі і жіночі гаметоцити. Зрілі гематоцити P. vivax, Р. ovale, P.malariae з'являються в периферійній крові вже з перших днів, а при тропічній малярії – з 8-10 дня хвороби і можуть зберігатися протягом декількох тижнів.
Тривалість еритроцитарної шизогонії у P. vivax, Р. ovale, Р. falciparum становить 48 годин, а у P.malariae – 72 години. Еритроцитарна шизогонія P. Vivax, Р. ovale, P. malariae відбувається у периферійній крові, тому в її мазках можна виявити всі стадії розвитку паразита. При тропічній малярії в еритроцитах периферійної крові можна виявити тільки кільцеві трофозоїти і гаметоцити тому, що еритроцити, які інвазуються Р. falciparum, затримуються у капілярах внутрішніх органів. Проміжні форми у периферійній крові виявляються лише у випадках злоякісного перебігу захворювання.
Епідеміологія. Джерелом збудника інфекції є інвазована людина, у крові якої є гаметоцити, тобто хвора людина і паразитоносій. Механізм передачі – трансмісивний, через укус самки комара роду Anopheles. Інвазований комар може заразити відразу кілька людей, тому що багаторазово їх кусає. Самка комара, в якої завершився цикл спорогонії, заразна від кількох діб до 2,5 місяців, а людина – впродовж усього періоду носійства збудника, який триває від одного року (при тропічній малярії) до десятків років (при чотириденній).
Відомі випадки зараження при переливанні крові, а також через медичні інструменти при порушенні правил асептики. Описана й вертикальна передача інфекції: від хворої матері – плоду (при тропічній малярії). Сезонність – весняно-літньо-осіння в залежності від вогнищевого ландшафту. Відповідно до класифікації ВООЗ, розрізняють такі варіанти зараження малярією:
- Місцевий випадок – у природному осередку;
- Завізний випадок;
- Повторний від завізного випадок – зараження від завізного випадку в даному або попередньому епідемічному періоді;
- Прищеплений – зараження через рановий механізм;
-
Рецидивний – рецидив місцевого випадку.
Сприйнятливість до малярії висока, особливо у дітей раннього віку, які в ендемічних районах складають особливий контингент хворих. Разом з тим спостерігається резистентність до малярії, наприклад, генетично обумовлена несприйнятливість Даффі – негативних осіб до P. vivax, носіїв S-гемоглобіну і осіб з дефіцитом Г-6-ФДГ до Р. falciparum. Імунітет типоспецифічний і нестійкий.
Патогенез. При укусі інвазованим комарем спорозоїти проникають у кров, розвивається спорозоїтна інвазія. Тканинна шизогонія відповідає інкубаційному періоду. Клінічні прояви малярії пов'язані з еритроцитарною шизогонією; після завершення цього циклу наступає гемоліз уражених еритроцитів, у кров потрапляють плазмодії, продукти обміну паразита, продукти розпаду еритроцитів. Напади розвиваються тоді, коли паразитемія досягає пірогенного рівня: при триденній малярії – до 100 паразитів у 1 мкл, при тропічній – до 600 в 1 мкл. Відомо також, що напади під час первинної малярії розвиваються при невеликій кількості паразитів, а при рецидивах настають при більш високій паразитемії. У початковий період еритроцитарної шизогонії у крові наявні шизонти кількох генерацій на різних стадіях розвитку, що зумовлює гарячку неправильного типу, але через 2-3 дні настає синхронізація стадій розвитку паразита з періодичними нападами гарячки в залежності від тривалості еритроцитарної шизогонії при різних видах малярії. Розпад еритроцитів призводить до анемії, в генезі якої відіграють роль також автоімунні процеси. Циркуляція в крові чужорідного білка і продуктів розпаду еритроцитів призводить до підвищення активності ретикулоендотеліальної системи, що зумовлює гіперплазію печінки, селезінки , кісткового мозку на фоні пригнічення лейкопоезу, тромбоцитопоезу.
Розвиток імунних реакцій (синтез опсонинів, аглютинінів, реакції клітинного імунітету) зменшує рівень паразитемії, що проявляється згасанням нападів малярії. Однак, внаслідок неповноцінності початкових імунних реакцій впродовж 1-2 місяців паразитемія знову може досягти пірогенного рівня. Тоді виникають ранні рецидиви малярії. Пізні рецидиви при триденній та овале-малярії пов'язані з активацією "гіпнозоїтів", тканинної шизогонії. При чотириденній малярії можливе збереження паразитів на субпірогенному рівні впродовж багатьох років. При тропічній малярії після закінчення фази ранніх рецидив відбувається фаза реконвалесценції, при цьому в крові протягом декількох тижнів можуть зберігатися гаметоцити, тобто людина продовжує бути заразною.
Тривалість перебування збудників малярії в організмі людини, якщо лікування не було проведено або було неефективним, різна при різних видах малярії. Так, Р. falciparum може зберігатися до 1-1,5 років, Р. vivax до 2-3 років, а Р. ovale – 4-4,5 роки (рідше до 8-и років). Носійство P.malariae в окремих випадках може тривати десятки років.
Патологічна анатомія. Патоморфологічно виявляють значні дистрофічні зміни у внутрішніх органах, найбільш виражені при тропічній малярії. У головному мозку знаходять явища набряку, ушкодження капілярів і формування навколо судин специфічних гранульом Дюрка. Паренхіматозні органи збільшені, аспідово-сірого кольору внаслідок відкладання пігменту, виявляються вогнища некрозу. У нирках, міокарді, наднирниках та інших органах відбуваються некробіотичні зміни і крововиливи.
Клініка. Тривалість інкубаційного періоду залежить від виду паразита. Так, при триденній малярії становить 10-14 днів, при овале-малярії – 7-21, при тропічній – 8-16, при чотириденній – 25-40. У первинно захворілих нерідко хвороба починається з продрому (2-5 днів). Можлива гарячка неправильного типу, потім настають типові малярійні напади.
Клінічні прояви малярії мають характерну симптоматику: пароксизми з почерговою зміною фаз (озноб, жар, піт), апірексія, тривалість якої визначається видом збудника. Всі форми малярії супроводжуються гемолітичною анемією, гепатолієнальним синдромом, гаметоносійством, можливими рецидивами та ускладненнями.
Стадія ознобу характеризується тим, що хворий не може зігрітися навіть під ковдрою. Турбують головний біль, ломота у попереку, нудота, інколи блювання. Шкіра бліда, "гусяча", кінцівки холодні, акроціаноз. Температура тіла субфебрильна. Тривалість цієї стадії 2-3 години.
Стадія жару – температура швидко досягає 40-41°С, турбує сильний головний біль, нудота, блювання, спрага, можливе марення. Обличчя гіперемійоване, ін'єкція склер, шкіра та слизові оболонки сухі, тахікардія. Тривалість цієї стадії при триденній малярії – 3-6 год, при чотириденній – до 4-8 год, при тропічній – до 24 і більше годин. Стадія поту характеризується критичним зниженням температури тіла, рясним профузним потом, загальною кволістю. Пульс сповільнюється, хворий засинає. У період апірексії стан хворих задовільний, зберігається працездатність. Цей період триває 48-72 години залежно від виду малярії. Кількість малярійних нападів при первинній малярії може становити 10-14. Далі настає період ремісії, який триває від 1-2 тижнів до 2-3 місяців. Самопочуття людини у цей час задовільне.
При малярії можливі ранні рецидиви – один або декілька. У межах кожного рецидиву виникають такі ж самі напади, як і при первинній малярії. При тропічній малярії ранні рецидиви завершуються звільненням організму від збудника, при інших видах малярії захворювання переходить у латентний період, який триває від 6-11 міс (при триденній малярії та овале-малярії) до кількох років (при чотириденній малярії). Пізні рецидиви при триденній малярії можуть виникнути через 6-14 міс від початку хвороби, їх перебіг переважно доброякісний, але можливі й тяжкі випадки. Тривалість триденної малярії – 2-3 роки. Чотириденна малярія може тривати роками, даючи рецидиви з типовими нападами (йде чергування латентних періодів та пізніх рецидивів).
Слід відмітити особливості перебігу інфекції у мешканців ендемічних вогнищ і в неімунних осіб.
Так, триденна малярія у напівімунного населення ендемічних вогнищ інфекції може перебігати атипово – у вигляді паразитоносійства або в стертій формі з субфебрилітетом, загальною слабістю. При зниженні імунітету, виїзді із вогнища строком на 1-2 роки хвороба перебігає з характерною симптоматикою.
Овале-малярія за циклічністю нагадує триденну.
Мешканці ендемічних вогнищ тропічної малярії жарких країн, як правило, є паразитоносіями збудника. Клінічні прояви у них виникають при втраті імунітету (зараження після перебування поза вогнищем більше 2-х років, вагітність, стреси).
Чотириденна малярія. Після 3-4 тижневого інкубаційного періоду виникають малярійні пароксизми, частіше в денний час, через кожні 72 години. Паразитемія виявляється лише після декількох нападів. Інтенсивність їх поступово зменшується і після 6-ти-10-ти нападів гарячка зникає. Можливі здвоєні напади.
Ускладнення. У тяжких випадках ймовірний розвиток малярійної коми, яка характеризується бурхливим розвитком симптомів хвороби. Спочатку на тлі високої температури тіла з'являється нестерпний головний біль, багаторазове блювання. Швидко розвивається порушення свідомості. Виділяють три періоди в розвитку коми:
сомноленція – сонливість, адинамія. Хворі неохоче вступають у контакт. В окремих хворих має місце рухове або психічне збудження, інверсія сну. Незначно виражена ригідність м'язів потилиці;
сопор – хворий реагує лише на сильне подразнення, можливі судоми, гіперкінези. Сухожильні рефлекси підвищені, виникають менінгеальні симпто-ми, патологічні рефлекси Бабінського-Россолімо;
кома – свідомість відсутня, обличчя маскоподібне. Очі напіввідкриті, запалі, рефлекси ледь виражені або не викликаються.
У осіб з дефіцитом ферменту Г-6-ФДГ в еритроцитах малярія може провокувати розвиток гемолітичних кризів після прийому примахіну або інших препаратів. При цьому, крім гарячкової реакції, ознобу, міалгій, з'являється біль у животі, поперековій ділянці, жовтяниця, висип на шкірі геморагічного характеру, носові кровотечі, збільшуються розміри печінки, селезінки. Гемолітичний криз супроводжується виділенням сечі темно-червоно-бурого кольору з осадом. У сечі знаходять гемоглобін, високий вміст білка, в осаді – еритроцити, гіалінові, зернисті циліндри. Повторні кризи можуть призвести до гострої ниркової недостатності.
Гемоглобінурійна гарячка частіше виникає при тропічній малярії на фоні лікування хініном або сульфаніламідними препаратами внаслідок розвитку внутрішньосудинного гемолізу.
Можливі також ускладнення: розрив селезінки, малярійний алгід, набряк легень, ДВЗ-синдром, гостра недостатність нирок тощо.
Діагностика. Діагноз малярії базується на сукупності характерних проявів з урахуванням епідеміологічного анамнезу: перебування хворого в ендемічних реґіонах впродовж 2-х років до початку хвороби, гемотрансфузії протягом останніх 2-3-х місяців; наявності гарячкових пароксизмів, гепато-спленомегалії, анемії.
З лабораторних досліджень беруться до уваги дані гемограми: лейкопенія з нейтрофільним зсувом уліво в перші дні хвороби, в подальшому – зменшення числа еритроцитів, зниження рівня гемоглобіну, збільшення числа ретикуло-цитів, лейкопенія з відносним лімфомоноцитозом, тромбоцитопенія, анізопой-килоцитоз, збільшення ШОЕ. Для підтвердження діагнозу використовують наявність малярійних плазмодіїв у препаратах крові – товстій краплі і в мазках. При мікроскопії оцінюють масивність інвазії (кількість паразитів в 1 мл крові), встановлюють вид плазмодія і стадію шизогонії. Дослідження мазка повто-рюють через 8 годин. Використовують також серологічні методи: імунофлюоресцентний, РЗК, РНГА, реакцію преципітації в гелі.
Диференційний діагноз проводиться з хворобами, що супроводжуються високою гарячкою (черевний тиф, паратифи, менінгококовий менінгіт, грип, гострий бруцельоз, сепсис тощо). На відміну від малярії, при сепсисі не спостерігаються періоди апірексії, більш виражений геморагічний синдром, часто виявляються септичні вогнища, нейтрофільний лейкоцитоз, негативні результати дослідження товстої краплі крові і мазка на малярійний плазмодій. Вирішальним є бактеріологічне дослідження крові.
Інколи лептоспіроз, переважно безжовтяничний, починається з гіпертермії, супроводжується болем у м'язах, гіперемією обличчя, ін'єкцією судин склер, збільшенням печінки, селезінки, геморагічним синдромом, але, на відміну від малярії, біль більш виражений у литкових м'язах, значніший геморагічний синдром, характерне ураження нирок з їх недостатністю. Великого значення набуває епіданамнез (контакт з дикими гризунами, свійськими тваринами, водний фактор передачі інфекції), а також дані лабораторного дослідження (ви являють лептоспіри в крові, сечі або антитіла до них у реакції мікроаглютинації).
У хворих на черевний тиф і паратифи слід враховувати скарги на постійний головний біль, безсоння, відносну брадикардію, "тифозний" язик, метеоризм, позитивний симптом Падалки. При малярії навіть незначні перепади температури супроводжуються ознобом і потом; селезінка збільшується швидше, ніж печінка, з перших же днів виявляється іктеричність склер, тахікардія. В ендемічних районах малярія нерідко поєднується з черевним тифом, тому вирішальне значення має виділення збудника черевного тифу з крові та серологічні реакції, а при малярії – результати паразитоскопії.
На відміну від малярії, для грипу характерний катаральний синдром, утруднення носового дихання, локалізація головного болю в скроневих ділянках, печінка, селезінка не збільшуються, захворювання триває не більше 4- 6-ти днів. Паразитоскопія крові має вирішальне значення.
Гострий бруцельоз також нагадує малярію. Однак при бруцельозі спостерігається відносно задовільний стан хворого при високій температурі тіла, часом наявний виражений поліаденіт, біль у суглобах. Допомагають у постановці діагнозу дані епіданамнезу (контакт з хворими тваринами, вживання в їжу заражених продуктів), серологічні дослідження (реакції Райта, Хеддлсона, РНГА, РЗК), внутрішньошкірна проба Бюрне.
Гострий початок менінгококового менінгіту, що супроводжується трясучим ознобом, головним болем, високою температурою, блюванням, потребує диференціації з малярією. Діагноз встановлюється з урахуванням наявності виражених менінгеальних знаків, гіперлейкоцитозу крові, гнійного характеру ліквору, наявності менінгококів, паразитоскопії крові.
Лікування. Хворі на малярію госпіталізуються в інфекційні стаціонари. Режим ліжковий. Дієта: на період гарячки №2 або №5, далі переводять на стіл №15. Для лікування малярії використовують протималярійні препарати, які відрізняються за своєю ефективністю щодо різних видів і стадій розвитку збудника малярії і поділяються на 4 групи:
- Гематошизотропні, які діють на еритроцитарні шизонти і купірують малярійні напади – хінін, акрихін, бігумаль, хлоридин, делагіл, сульфаніламідні препарати, тетрациклін;
- Гістошизотропні – примахін, хіноцид;
- Гамонтоцидні – піриметамін, хіноцид, примахін, бігумаль;
-
Споронтоцидні – хлоридин (піриметамін), прогуаніл.
При триденній і овале-малярії проводять 3-денний курс лікування хлорохіном (делагілом). У перший день дають 1,0 препарату на прийом і через 6-8 годин ще 0,5, а в наступні 2 дні по – 0,5 1 раз на добу.
При лікуванні тропічної малярії і чотириденної курс продовжують до 5-ти днів. Для радикального лікування після закінчення прийому делагілу використовують 14-денний курс примахіну (по 9 мг 3 рази на добу) або хіноциду (по 0,02 2 рази на добу).
При тропічній малярії для знищення гамонтів призначають примахін протягом трьох діб або піриметамін (хлоридин) по 50 мг для одноразового прийому.
Останнім часом у зв'язку з хлорохіностійкими формами плазмодіїв призначають фанзидар (хлоридин + сульфадоксин) по 0,5 на прийом одноразово або комбінацію сульфалену 1,5 і піриметаміну 75 мг на добу впродовж 3-х діб. Якщо штам стійкий до сульфаніламідних препаратів, застосовують хініну-сульфат у дозі 600 мг 3 рази на добу протягом 7-и днів. Інколи спостерігається стійкість паразитів і до хініну. Таким хворим призначають хінін у поєднанні з тетрацикліном (по 25 мг 4 рази на добу протягом 7-и днів). За кордоном для лікування полірезистентних форм малярії рекомендовані мефлохін і галофантрин.
При лікуванні злоякісних форм тропічної малярії препаратом вибору є хініну гідрохлорид в дозі 30 мг на 1 кг маси тіла на добу внутрішньовенно крапельно (25% розчин – 4 мл або 50% розчин – 2 мл на 20-40% розчину глюкози через кожні 8 годин). З покращенням стану хворого переходять на пероральний прийом препарату. Загальна тривалість курсу лікування хініном – 7 днів. Крім етіотропної терапії проводять інтенсивну протишокову інфузійну терапію з використанням кристалоїдних і колоїдних препаратів у дозі 10-15 мл/кг маси тіла хворого, антигістамінні, діуретичні засоби, глюкокортико-стероїди.
Правила виписки з стаціонару. Реконвалесцентів виписують не раніше ніж через 2-3 дні після звільнення крові від плазмодіїв.
Диспансерний нагляд. Диспансеризація проводиться протягом 2-х років і включає паразитоскопію крові (щомісяця – з травня по жовтень, а в іншу пору року – кожен квартал, а також при будь-якому підвищенні температури тіла), протирецидивне лікування щорічно.
Диспансеризації підлягають також особи, котрі прибули з неблагополучної стосовно поширення малярії місцевості.
Протиепідемічні заходи передбачають раннє й активне виявлення хворих і паразитоносіїв та їх лікування в приміщеннях, не доступних для комарів. Особам, які прибули з країн, ендемічних з малярії, заборонено бути донорами впродовж 3-х років. Важливе значення мають заходи боротьби з комарами. В ендемічних регіонах проводять спостереження за ростом чисельності і складом популяцій комарів Anopheles з наступним їх знешкодженням.
Профілактика. З метою захисту людей від укусів комарів застосовують репеленти, сітки на вікнах. Опірність організму до збудників досягається шляхом хіміопрофілактики (делагіл, хлоридин 1 раз на тиждень), починаючи за 3-5 днів до прибуття в ендемічну зону, протягом усього періоду перебування та ще 6-8 тижнів після виїзду з неблагополучної місцевості.
Специфічна профілактика малярії на стадії розробки.