Своєчасна діагностика захворювань суглобів — крок до успішного лікування. Нозологічний діагноз у більшості випадків базується на типових щодо певного ревматичного захворювання особливостях суглобового синдрому, екстраартикулярних проявах, лабораторних та інструментальних методах дослідження. Клінічне дослідження суглобів дозволяє виявити об'єктивні ознаки хвороби, які здатні допомогти розпізнати нозологічну приналежність ревматичної хвороби, її локалізацію,стадію розвитку, ступінь порушення функції суглобів, моніторувати та оцінити якість лікування. Від знань лікаря, володіння практичними навичками, ретельностіта точності дослідження суглобів значною мірою залежить своєчасність та правильність встановлення діагнозу, ефективність лікування. Так, оцінку прогресування та ефективність лікування ревматоїдного артриту проводять з урахуванням динаміки клінічних симптомів за індексом оцінки активності ревматоїдного артриту ( DAS чи DAS 28) та Стенфордськоїанкети оцінки здоров'я ( HAQ ).
Методика дослідження суглобів включає: огляд,пальпацію, вимірювання кінцівок та суглобів, визначення ступеня рухливості суглобів.
Дослідження суглобів фактично починається з тієї миті, коли лікар вперше бачить хворого. Спостереження за ходою, поставою,рухами хворого дає загальне уявлення про зміни та функціональні можливостіопорно-рухового апарату, а іноді допомагає встановити діагноз. Помітне накульгування — качина хода, з'являється при коксартрозі.
Дослідження суглобів у хворого проводять, якщо дозволяє стан опорно-рухового апарату, в положенні стоячи, лежачи та під часруху. Якщо досліджують пацієнта в положенні лежачи, він повинен зручно лежати на твердій кушетці, щоб м'язи його були розслаблені.
Огляд
Під час огляду суглобів звертають увагу на:
– симетричність тіла;
– довжину кінцівки та її частин щодо іншої:
– зміну форми та контурів суглобів, форми кісток кінцівок;
– зміну контурів у місцях розташування сухожиль та синовіальних сумок;
– стан м'язів кінцівок;
– стан шкіри в ділянці суглоба, стан нігтів.
Велике значення требаприділяти дослідженню зміни конфігурації суглобів. Збіль шення об'єму суглоба — припухлість— є однією з основних ознак його ураження.
Припухлість суглоба може мати дифузний чи обмежений характер.Рівномірна дифузна припухлість характеризується згладженістю контурів суглоба,зокрема зникненням кісткових виступів, що частіше зумовлено гострим артритом,але також може мати місце при значному набряку синовіальної оболонки,позасуглобових м'яких тканин, чи наявності випоту у порожнині суглоба.
До патологічного процесу може залучатися різна кількість суглобів. Моноартрит — запалення одного суглоба, олігоартрит —декількох, поліартрит — біль шості.Ураження може бути симетричним або асиметричним. Наявність симетричного поліартриту суглобів кисті найбільш характерна для ревматоїдного артриту; моноартрит, асиметричний олігоартрит нижніх кінцівок характерні для серонегативних спондилоартритів (анкілозуючого спондилоартриту,хвороби Рейтера), а запалення суглоба 1 пальця ступні частіше зустрічається при подагрі.
Пальпація
За допомогою пальпації можливо виявити підвищення місцевої температури тіла, встановити характер зміни форми суглоба, наявність випоту в суглобі, суглобові шуми, больові точки та ін. Проводять пальпацію в зручному положенні суглобів, коли м'язи розслаблені. Методика пальпації передбачає наступні дії:
– тильною частиною долоні визначають температуру шкіри в ділянці суглоба;
– місцеве підвищення температури свідчить про запальний процес в суглобі;
– виявляють болючість, переважно в ділянці суглобових поверхонь кісток, яка може бути поверхнева та глибока.
Ознаки ураження суглобів
Болі в суглобах, дефігурація і деформація суглобів, гіпертермія шкіри над ураженими суглобами, обмеження рухів в суглобах, зміни в сухожильно-зв'язковому апараті суглобів, зміни м'язів
Методи дослідження при ревматичних захворюваннях
Функціональні методи
Вимірювання
Вимірювання суглобів та кінцівок має на меті визначення довжини кінцівок, окружності кінцівок та суглобів, що дозволяє виявити патологічні зміни, оцінити динаміку хвороби. Для вимірюванняви користовують сантиметрові стрічки та спеціальні лінійки.
Дослідження об'єму та амплітуди рухів у суглобах
При дослідженні ступеня рухливості в суглобі визначають крайні межі активних та пасивних рухів за всіма можливими для цьогосуглоба напрямками, а також виявляють патологічні форми рухів. Дослідження починається з вивчення обсягу активних, а потім пасивних рухів. Дослідження проводять за допомогою кутоміра (гоніометра). Обмеження рухомості суглобів може бути зворотнім та постійним.
Гоніометрія
Показання: дослідження функціонального стану суглобів упацієнтів із захворюваннями суглобів.
Протипоказань не існує.
Устаткування: гоніометр, сантиметрова стрічка.
Гоніометрія — це визначення амплітуди рухів суглобів. Проводиться за допомогою гоніометра. Одна бранша кутоміру встановлюється на вісі проксимальної частини суглоба, друга — паралельно його дистальній частині. Вісь суглоба повинна співпадати з віссю шарніра. Облік величини рухомості в суглобі здійснюють із вихідного положення, відомого як анатомічне чи нейтральне. Для більшості суглобів у вихідному положенні повздовж вісі сегментів кінцівок формують пряму повздовжню лінію привертикальному вільному положенні тіла.
Клінічна оцінка імунологічного стану при ревматичних хворобах
Захворювання, в основі розвитку і прогресуванняяких лежить хронічне запалення, належать до числа найбільш поширених іпрогностично несприятливих форм патології людини. При деяких із них запалення тісно пов'язане з аутоімунітетом, тобто з імунною відповіддю проти власнихтканин, ніби вони чужорідні для організму. Ці захворювання визначають як аутоімунні. Імунна відповідь спрямована проти обмеженої кількості(ауто)антигенів, специфічних для певних тканин, призводить до локального(органоспецифічного) запалення, а проти аутоантигенів, наявних у всіх клітинах (наприклад нуклеїнових кислот, нуклеотидів та ін.), компонентів клітинних мембран або білків плазми крові, до генералізованого (системного) запалення. Найбільш яскравими прикладами системних аутоімунних захворювань є ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, системна склеродермія, ідіопатичні запальні міопатії (дерматоміозит і поліміозит), синдром Шегрена, системні васкуліти і деякі інші запальні ревматичні захворювання.
В ідеалі лабораторні тести мають відповідати певним критеріям, але жоден з них в принципі не може відповідати всім цим вимогам повністю.
Для клінічної оцінки імунітету при ревматичних захворюваннях необхідне дослідження чотирьох головних компонентів імунної системи, що беруть участь в захисті організму і патогенезіаутоіммунних захворювань: гуморальний імунітет (В-клітини);клітинно-опосередкований імунітет (Т-клітки, моноцити); фагоцитарні клітини ретикуло-ендотеліальноїсистеми (нейтрофіли, макрофаги); комплемент.
В ревматологіїзастосовується ряд спеціальних імунологічних методів, що дозволяють встановлювати нозологічний діагноз, розшифровувати деякі ланки патогенезу і, щодуже важливе, контролювати лікування. До таких методів відносяться визначення циркулюючих антитіл до екзоферментам стрептокока – антистрептолізина – О , антистрептогіалуронідази, антистрептокіназ і, антиДНКкази. До цієї ж групи методів відносяться визначення антитіл до хламідій при реактивному артриті і хворобі Рейтера.
Трактування результатів гістологічного
дослідження біоптатів шкіри, м'язів,
синовіальної оболонки
Отриманий при біопсії або аутопсії матеріал можна фіксувати в 10% нейтральному формаліні. Враховуючи більш м'яку дію та скорочення періоду дегідратації, користуються сумішшю 70% спирту та 10%формаліну у співвідношенні 1:1. Шматочки розмірами до 1 мм можна фіксувати протягом 3-4 год., шматочки шкіри товщиною 5-6 мм слід витримувати у фіксуючій рідині 1-2 доби. Обезводнення та за ливку матеріалу парафіном проводять звичайним способом. Препарати виготовляють завтовшки 4-5 нм, депарафінують та зафарбовують рутинними методами.
Патологічні процеси при ревматичних захворюваннях різноманітні, але є деякі закономірності: відмічають системну, прогресуючу дезорганізацію сполучної тканини, яка складається із мукоїдного набухання,фібриноїдних змін, запальних клітинних реакцій (дифузних і вогнищевих) та склерозу.
Поряд із загальнопатологічними процесами дезорганізації сполучної тканини кожне ревматичне захворювання має свої клініко-морфологічні особливості, зумовлені локалізацією змін в тих чи інших органах і тканинах.
Інтерпретація результатів аналізу синовіальної
рідини
Аналіз синовіальної рідини використовують у диференціальній діагностиці хвороб суглобів.
За показаннями проводять пошук кристалів у поляризованому світлі та бактеріоскопію,посів на мікробіологічні середовища.
Рентгенологічне дослідження суглобів
Рентгенологічнедослідження суглобів – один з найбільш інформативних методів візуалізуючого дослідження у хворих суглобовою патологією. При цьому треба враховувати стадії розвитку процесу. Найбільш важливі і типові рентгенологічні зміни при суглобових синдромах представлені в таблиці.
|
Рентгенологічні ознаки |
Захворювання |
|
Краєві кісткові ерозії епіфізів |
Ревматоїдний артрит |
|
Остеоліз дистальних фаланг пальців |
Псоріатична артропатія |
|
Підхрящовий остеосклероз, остеофіти |
Деформуючий артроз |
|
Деструктивний артроз, "пробійники" |
Подагра |
|
Сакроїлєїт, кальцифікація зв'язок хребта |
Хвороба Бехтєрєва |
Основні рентгенографічні ознаки остеоартрозу — це звуження суглобової щілини, субхондральний остеосклероз та остеофіти.
РАДІОІЗОТОПНА СЦИНТИГРАФІЯ
Радіоізотопна сцинтиграфія суглобів проводиться за допомогою остеотропних радіофармацевтичних препаратів (пірофосфат, фосфон),мічених 99 m Тс. Зазначені препарати активно накопичуютьсяв місцях активного кісткового та колагенового метаболізму. Особливо інтенсивно це відбувається у тканинах суглобів, що проявляється у вигляді сцинтиграми суглобів.
Метод радіоізотопної сцинтиграфії сьогодні використовується для ранньої діагностики артритів, виявлення субклінічних фаз ураження суглобів, диференціальної діагностики запальних і дегенеративно-дистрофічних уражень суглобів.
ПОЗИТРОННО-ЕМІСІЙНАТОМОГРАФІЯ (ПЕТ)
ПЕТ — новітній метод радіоізотопної діагностики. Головна перевага ПЕТ — можливість не тільки одержувати зображення внутрішніх органів, але й оцінювати їхню функцію та метаболізм. Таким чином, за допомогою ПЕТ вдається виявляти хворобу на самому ранньому етапі, ще до прояву клінічних симптомів.
ТЕРМОГРАФІЯ
У широкому сенсі слова термографія — проведена в різний спосіб графічна реєстрація теплового поля об'єктів (поля їх інфрачервоного випромінювання). Термограмою називають фіксоване двовимірне зображення температурного поля частини або всього тіла обстежуваного хворого.
МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ (МРТ)
МРТ за останні роки стала одним із провідних методів неінвазивної діагностики ревматичних захворювань суглобів.
Протипоказання до проведення МРТ
Абсолютними протипоказаннями є стани пацієнтів, при яких проведення дослідження створює загрозливу для їх життя ситуацію. Наприклад, наявність імплантатів, які активуються електронним, магнітним або механічним шляхом, — це в першу чергу штучні водії ритму.
Рентгеноденситометрія
Суть методу полягає в тому, що рентгенографію досліджуваних відділів скелета проводять одночасно з каліброваним клином-еталоном, виготовленим з матеріалів, близьких за ступенем ослаблення випромінювання до кістки (частіше алюміній-або гідроксиапатиту). Після проявуплівки проводять фотометричну обробку: кожній ділянці кістки на знімкувідповідає певна товщина клину, що дає ідентичне почорніння плівки. Ступінь мінеральної насиченості кістки, яку відображає оптична щільність на рентгенограмі, визначають за допомогою мікрофотометрів.
Рентгенограммаметрія базується на кількісному аналізі рентгенограм шляхом обчислення спеціальних індексів.
Оцінка результатів рентгенологічного обстеження серця
Стандартне рентгенологічне обстеження серця включає рентгенографію в передньозадній (прямій) та боковій проекціях. Для уточнення розмірів та форми окремих камер за показаннями використовують також праву та ліву косі проекції.
Пряма проекція
Серце та крупні судини утворюють інтенсивну та однорідну тінь, яка розташова на щодо серединної площини асиметрично таким чином, що 2/3 знаходиться ліво руч, а 1/3 – праворуч. Розрізняють правий і лівий контури серцево-судинної тіні.
Права передня коса проекція
Серцево-судинна тінь в цій проекції має форму подовженого овалу, що косо лежить. По передньому контуру розрізняють три дуги. Верхня з них утворена висхідною аортою і частково її дугою. Середня дуга відповідає артеріальному конусу правого шлуночка, уверхній її частині на невеликій відстані — легеневому стовбуру. Нижня дуга переднього контураутворена лівим шлуночком, частково — його верхівкою.
Ліва передня коса проекція
Серцево-судинна тінь у цій проекції має вигляд вертикально розміщеного округлого утворення. Передній контур серцево-судинної тіні представлений двома дугами: верхня зумовлена висхідною аортою, а нижня дуга — вушком правого передсердя та правим шлуночком.
Бокова проекція
Передній контур серцево-судинної тіні згори донизу утворюють дуги висхідної аорти та правого шлуночка.
Ретрокардіальний простір чітко простежується в нижній частині, найбільш прозорий він над діафрагмою. Тінь контрастованого стравохода розташована дуже близько до задньої поверхні серця, а саме до лівого передсердя, і лежить на цій ділянці майже прямолінійно.
Розміри серця вираховують в прямій проекції — кардіоторакальний індекс(КТІ).
Збільшення лівого шлуночка: рання ознака —заокруглення верхівки серця, потім збільшення дуги лівого шлуночка,збільшується кардіоторакальний індекс.
Мітральна конфігурація серця
1. Подовження та збільшення дуг стовбура легеневої артерії
2. Згладженість талії серця
3. Зміщення правого атріовазального кута вгору.
Аортальна конфігурація серця
1. Збільшення лівого шлуночка
2. Підкреслена талія серця
3. Розширення висхідної частини аорти
Шароподібна конфігураціясерця
1. Збільшення дуг правого передсердя та лівого шлуночка
2. Талія серця збережена
3. Зменшення аорти
Оцінка даних ехоКГ
Показання: діагностика клапанних змін, визначення розмірів,товщини стінок серця, оцінка його скоротливої здатності, виявлення пухлин.
Протипоказання: немає
ЕхоКГ є одним із найбільш інформативних методів діагностики захворювань серця і судин. При обстеженні серця використовують три режими роботи. М-режим (одномірна ЕхоКГ) дозволяє отримати дані про рух різних структур серця, які перетинаються ультразвуковим променем. В-режим — отриматина екрані двовимірне зображення серця, на якому добре видно взаємне розташування окремих структур серця. Доплерівський режим обстеження використовується для якісної і кількісної характеристики внугрішньосерцевих та внутрішньосудинних потоків крові.
Дослідження функції лівого шлуночка є найважливішою метою застосування ехоКГ. Важливе значення має дослідження систолічної функції серця, значним показником якої є фракція викиду лівого шлуночка.
За допомогою ЕхоКГ визначають показники, які внормі мають такі величини:
КСР ЛШ- 22-38 мм, КДРЛШ – 38-56 мм
МШПД-7-10мм, МШПС-12-15мм
ЗСЛШД-8-11мм ЗСЛШС-12-15мм
ДЛП -19-33 мм КДРПШ – 15-22 мм
ДА – 20 – 36 мм амплітуда розкриття АК > 18 мм,
ФВ-55-65% ХВО-3,5-4,5 л/хв
УО – 60-80 мл КСО- 45-75 мл
КДО- 110-145 мл ЗМО-4-6см2
Вади серця. ЕхоКГ є одним з найбільш інформативних методів для верифікації діагнозу та встановлення ступеня вад серця.
Ультразвукове дослідженняопорно-рухового апарату
За останнє десятиріччя УЗД поряд з МРТ, зайняло провідне місце в клінічній практиці щодо діагностики патології суглобів як техніка візуалізації для обстеження пацієнтів із ревматичними захворюваннями суглобів, а також для контролю за ефективністю лікування. Це стало можливим у результаті технологічних нововведень, що полягають у вдосконаленні комп'ютерної техніки та розробці датчиків з більш високою частотою. Зазвичай УЗД використовують для оцінки патології м'яких тканин і виявлення рідини, але воно дозволяє також візуалізувати хрящ і поверхні кісткових структур.