Пієлонефрити

Пієлонефрит — найбільш поширене захворювання нирок у людей різної статі та віку, починаючи з раннього дитинства. Серед етіологічних факторів гострого та хронічного пієлонефриту важливу роль відіграють порушення відтоку сечі, госпіталізація, інструментальні маніпуляції. Гострий та хронічний пієлонефрит складають 2/3 усіх урологічних захворювань. Провідними симптомами є порушення функції нирок, що можуть викликати тяжкі ускладнення: перехід із серозної фази в гнійну, бактеріємічний шок, вторинно зморщена нирка, ниркова гіпертензія, піонефроз, які потребують хірургічного лікування.

Успішне вирішення цієї проблеми є одним із найважливіших завдань сучасної урології.

Знання даного виду патології, діагностики, диспансеризація, лікування дозволить підвищувати рівень здоров'я значній кількості хворих на гострий і хронічний пієлонефрит.

На сьогоднішній день пієлонефрити поділяють :

А. За характеристикою запального процесу

1. Гострий пієлонефрит:

·        серозний – немає гнійного запалення;

·        гнійний – абсцес нирки, карбункул нирки (обмежені форми) апостематозний пієлонефрит (розповсюджена форма);

·        специфічні форми пієлонефриту – некротичний папіліт (некроз ниркових сосочків), гестаційний, емфізематозний, ксантогранулематозний тощо.

2. Хронічний пієлонефрит:

За фазами перебігу запального процесу:

·                    фаза активного запалення (наявні клінічні прояви та характерні зміни в сечі);

·                    фаза латентного запалення (наявні зміни в сечі, клінічних ознак пієлонефриту немає або вони «стерті»);

·                    фаза ремісії (відсутні клінічні ознаки та зміни в сечі).

За формою перебігу запального процесу (залежно від переважання клінічної симптоматики):

1.                 первинно-латентна форма (відсутність в анамнезі гострого пієлонефриту);

2.                 хвилеподібна форма (найбільш характерна зміна фаз активного, латентного запалення та ремісії);

3.                 гематурична форма (супроводжується частими приступамнападамии гематурії, здебільшого спостерігається при нефроптозі);

4.                 калькульозна форма (супроводжується утворенням конкрементів у нирках та періодичними нирковими кольками);

5.                 анемічна форма (супроводжується виразною анемією, яка іноді є єдиним клінічним проявом запального процесу в нирках);

6.                 гіпертензивна форма (переважають клінічні ознаки нефрогенної гіпертензії);

7.                 тубулярна форма (переважають розлади водно-сольового обміну; супроводжується поліурією внаслідок виразного зниження канальцевої реабсорбції);

8.                 ентероренальна форма (проходить укупі з розладами шлунково-кишкового тракту внаслідок бактеріальної транслокації з нирок та сечовидільних шляхів);

9.                 форма, поєднана з ураженням надниркових залоз (за перебігом нагадує Аддисонову хворобу, спостерігається рідко).

Б. За патогенезом виникнення

1. Первинний – немає даних про порушення відтоку сечі від нирок (постренальна патологія).

2. Вторинний – є ознаки обструкції сечовивідних шляхів (порушення пасажу сечі).

Клініка та діагностика. Прояви гострого пієлонефриту достатньо типові.

Класичною тріадою гострого пієлонефриту є:

1. Постійний, тупий, ниючий біль у попереку (костовертебральному куті) чи в бокових ділянках живота. Іноді спостерігається ниркова коліка з іррадіацією гострого, нападоподібного болю за ходом сечовода, якщо пієлонефрит є вторинним внаслідок сечокам'яної хвороби).

2. Гіпертермія з ознобами (гектичний характер температурної кривої свідчить про розвиток гнійного пієлонефриту, частіше вторинного).

3. Якісні зміни в сечі – лейкоцитурія, піурія, бактеріурія, мікрогематурія.

При лабораторних дослідженнях типовими є стандартні зміни крові, характерні для будь-якого гострого запального процесу – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШЗЕ. Виразність цих змін свідчить про активність запального процесу.

Бактеріурія є патогномонічною ознакою для запальних захворювань сечової системи. Справжньою бактеріурія вважається за наявності не менше 1 млн мікробних тіл в 1 мл сечі (наявність гострого гнійного запального процесу в нирках); до 10000 в 1 мл сечі – варіант норми, або межа похибки за рахунок можливого порушення правил збору аналізу. Між 10000 та 1 млн – здебільшого бактеріурія при запальних захворюваннях нижніх сечових шляхів та хронічному пієлонефриті.

За рентгенологічного дослідження для гострого пієлонефриту характерним є:

1. Сколіоз у хворий бік.

2. Обмеження рухливості нирки при диханні.

3. Відсутність візуалізації зовнішнього контуру поперекового м'яза.

4. Збільшення тіні нирки та відставання її функції.

При формуванні абсцесу до цього додаються деформація порожнинної системи (її стиснення, відтиснення чашок, асиметрія розташування), випинання зовнішнього контуру нирки, наявність тіні конкремента (найчастішої причини уростазу за гнійного пієлонефриту).

При УЗД за гострого серозного пієлонефриту змін може не бути, в інших випадках визначається незначне збільшення нирки, гіперехогенність паренхіми, нечітка кортико-медулярна диференціація. Для гнійного пієлонефриту характерна ділянка гіпоехогенності з нечіткими контурами, локальне збільшення товщини паренхіми більше 2 см, наявність конкремента.

Комп'ютерна томографія та МРТ у більшості випадків не дають додаткової інформації. Їх використання показано перш за все в складних випадках – для чіткої диференціації ґенезу об'ємного утворення нирки, визначення локалізації рентгенонеконтрастного каменя.

Лікування. Терапія гострого пієлонефриту принципово залежить від відповіді на одне питання: чи є анатомічна обструкція (тобто чи є ризик виникнення гнійного пієлонефриту)? Констатація цього факту є одночасно констатацією необхідності оперативного втручання незалежно від форми гнійного процесу. Розглянемо можливі ситуації.

Водночас, існують критерії, що дозволяють припустити характер ураження саме нирок при пієлонефриті:

1. Необструктивний гострий пієлонефрит. Виникає, як правило, у нестарих жінок без ознак сечокам'яної хвороби. Лікування в амбулаторних умовах із контролем аналізів крові та сечі, обов'язковий засів сечі. Препарати вибору – комбінація триметоприму з сульфаніламідами чи фторхінолони рег os. Тривалість терапії – 2 тижні. Більш глибоке уродинамічне обстеження для виключення функціональних розладів відтоку сечі показано у всіх дітей, у дорослих – при дизуричних розладах та міхурово-сечовідному рефлюксі.

2. Підозра на обструкцію. Виникає при ГП у чоловіків, жінок із сечокам'яною хворобою в анамнезі, особливо літнього віку; неефективності лікування впродовж 2 діб (за відсутності чіткого підтвердження обструкції при попередньому УЗД та рентгенівському дослідженні). Під останнім розуміємо відсутність суб'єктивних та об'єктивних позитивних змін – зменшення температури та болю в попереку, припинення ознобів, зменшення лейкоцитозу. У таких випадках обов'язкова госпіталізація з проведенням повного комплексу діагностичних методів для визначення першопричини запального процесу. Госпіталізація з активною терапією показана також усім хворим на цукровий діабет чи з імунодефіцитними станами.

Терапія направлена на нормалізацію уродинаміки шляхом (за зростанням складносщів) зняття спазму сечовода, його катетеризації, видалення каменя, нефростомії.

1. Спазм сечовода можна зняти анальгетиками та спазмолітиками, тепловими процедурами.

2. Катетеризація сечовода не завжди можлива і є достатньо небезпечною процедурою, адже за наявності перешкоди та форсованого просування катетера можливе пошкодження сечовода. При успішному його проходженні вище рівня обструкції, як правило, починає виділятися мутна сеча під тиском, що підтверджує порушення уродинаміки. За неможливості усунути перешкоду та продовження дії обструктивного чинника (частіше всього при вагітності) тепер використовують стенти – катетери, нирковий кінець яких кільцеподібно скручений, за рахунок чого він самостійно утримується в нирковій мисці, інший кінець знаходиться в сечовому міхурі. Такі стенти можуть перебувати в сечоводі впродовж тижнів і навіть місяців. Стент видаляється за допомогою операційного цистоскопа.

Боротьба з інфекційним агентом та корекція метаболічних порушень. Перш за все – антибактеріальна терапія. Препарати вибору – комбінація цефалоспоринів 3-го покоління (або пеніцилінів, активних до псевдомонад) з аміноглікозидами, активними до псевдомонад (чи фторхінолонами). До таких сучасних цефалоспоринів належать цефтриаксон, сульбактомакс, лораксон, офрамакс (середня доза 1 г х 2р/добу); до аміноглікозидів – нетілміцин, тобраміцин; до фторхінолонів – ципрофлоксацин (1 г на добу), левофлоксацин (500 мг на добу), гатифлоксацин (400 мг на добу). Останнім часом при септичних станах по можливості використовується тієнам (іміпенем) – антибіотик групи карбапенемів, що діє на абсолютну більшість мікроорганізмів. Необхідно пам'ятати, що усі ці препарати в перші доби лікування повинні уводитись в/в.

Хронічний пієлонефрит є наступною стадією запального процесу в нирках, що за відсутності адекватної терапії призводить до тяжких ускладнень. Діагноз хронічного пієлонефриту виставляють коли клініка гострого пієлонефриту зберігається впродовж трьох і більше місяців або в анамнезі у хворого був гострий пієлонефрит.

Клінічні прояви ХП достатньо стерті. Серед найбільш розповсюджених симптомів необхідно виділити:

1. Тупий періодичний біль у попереку – у 90% пацієнтів. Характерним є їх асиметрія, особливо при вторинному ХП. Досить часто такий біль хворі пов'язують із люмбаго, радикулітом, міозитом. Для ХП характерним є одночасна наявність позитивного симптому поштовхування та симптому Тофілло (у положенні на спині спостерігається збільшення болю при підтягуванні зігнутої в коліні ноги).

2. Дизуричні явища (частіше спостерігаються в жінок) – полакіурія, странгурія – у 50% пацієнтів. Поява цих симптомів пояснюється як функціональними розладами сечового міхура, що призвели до хронізації процесу, так і вторинними порушеннями його скорочення внаслідок тривалого впливу інфекційного агента.

3. Синдром інтоксикації (у 80-90%) – загальна слабкість, головний біль, періодичний субфебрилітет, нудота, анемія.

4. Артеріальна гіпертензія – на ранніх стадіях ХП у 15-20%, на пізніх – у 70% осіб. Основа розвитку – збільшення секреції реніну та зменшення продукції вазодепресорів (простагландинів, кінінів). Приблизно у 20% пацієнтів активація ХП веде до підвищення тиску.

5. Зміни в сечі – бактеріурія, протеїнурія, лейкоцитурія.

Діагностика далеко не завжди є легкою справою. Використовують наступні методи:

1. Рентгенологічні. Найбільш типовими симптомами ХП на екскреторній урограмі є:

• деформація великих чашечок зі зникненням візуалізації маленьких;

• відставання функції нирки;

• зменшення товщини паренхіми – відстані між зовнішнім краєм чашечки та контуром нирки;

• симптом Ходсона – якщо з'єднати зовнішні краї усіх чашечок, то ми отримаємо не напівколо, як у нормі, а ламану лінію;

• затримання росту нирки в дітей чи зменшення її розмірів у дорослих;

• гіпотонія, незначне розширення усієї порожнинної системи та сечовода (за відсутності ознак перешкоди).

Крім того, виявляються ознаки первинного процесу (у випадку його наявності) – СКХ, аномалії, новоутворення, при цистографії можливо виявлення МСР. У той же час описані ознаки достатньо неспецифічні і вимагають великого досвіду для визначення діагнозу за рентгенологічними змінами. При значному зниженні функції нирки, коли сечовина крові сягає 10 ммоль/л та більше, отримати контрастування нирок практично неможливо. У таких випадках використовують інфузійну урографію.

2. Радіонуклідні дослідження – зони зменшення накопичення радіонукліду, розтягнення судинного сегмента, при обструкції – уповільнення вивільнення нирок.

3. Лабораторні дані – лейкоцитурія, бактеріурія, протеїнурія.

Лікування. Основою терапії пієлонефриту в останні роки є активне консервативне антибактеріальне лікування як у стадії загострення, так і в латентній фазі; активний вплив не тільки на збудника інфекції, а й на різні ланки патологічного процесу; використання імунотерапії. Умовно всю терапію при ХП поділяють на етіологічну, патогенетичну, симптоматичну.

Етіотропна терапія ставить за мету активний вплив на інфекційний агент. Сучасні методи антибактеріальної терапії при ХП базуються на таких засадах: врахування чутливості мікрофлори; ударна доза на початку лікування; використання препаратів різних груп; тривале лікування. Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків є класичним тестом, що використовується повсякденно. Але при інтерпретації результатів цього дослідження лікар стикається з певними труднощами. Вони зумовлені різними причинами, серед яких необхідно згадати найбільш суттєві:

Для тривалого курсового лікування ХП на одному з перших місць знаходяться антибактеріальні препарати, що не належать до класичних антибіотиків, але мають активний вплив на сечову інфекцію, виводячись у великих концентраціях нирками. З цих препаратів на перший план виходять комбіновані сульфаніламідні препарати (бісептол, гросептол), нітрофурани, нітроксолін. На сьогодні найбільшу увагу привертають нові препарати групи фторхінолонів та цефалоспоринів, що мають дуже широкий спектр дії та низьку нефротоксичність.

Найважливішими напрямками патогенетичного лікування ХСІ є корекція вторинних порушень уродинаміки, ниркового кровообігу, імунних зсувів. При порушеннях уродинаміки на перший план виступає усунення відповідних анатомічних змін у сечових шляхах при анатомічній обструкції або лікування функціональних порушень, які виникають найчастіше на рівні сечового міхура і які згадувалися вище.

Для покращання ниркового кровообігу використовують препарати різних груп, що мають вплив на мікроциркуляцію. Імунокорегувальна терапія тільки починає набувати свого розповсюдження. Її застосування саме тепер стає все більш важливим, враховуючи широке використання чи не з народження антибактеріальних та інших препаратів, що самі по собі пригнічують імунітет. Вірне поєднання антибіотиків та імунопрепаратів є дуже складною проблемою нефрології та урології. Є також повідомлення про ефективність в експерименті місцевого (у піхву) чи в/м уведення вакцини, виробленої з 10 видів убитих штамів Е.соlі.