Поліомієліт

Поліомієліт – гостре вірусне інфекційне кероване захворювання, яке характеризується загально-інтоксикаційним синдромом та ураженнями ЦНС по типу млявих периферичних паралічів.

Профілактичне щеплення дітей проти поліомієліту значно знизило захворюваність (більш ніж у 200 разів), і тепер поліомієліт зустрічається рідко, в основному серед нещеплених дітей. На початку 2010 року поліомієліт зафіксували в Таджикистані (на 28 квітня 2010 р. в Республіці Таджикистан зареєстровано 171 випадок гострого млявого паралічу – більшість діти до 15 років). Вірус поліомієліту був занесений на територію країни з Індії (за повідомленням Мінохорони здоров'я республіки). У Росії також були відмічені випадки захворювання на поліомієліт.

Етіологія. Poliovirus Hominis – круглі сферичні часточки в діаметрі до 27 мкм, РНК-вмісний, з підгрупи ентеровірусів, групи – пікорновіруси (малі віруси). Існує 3 типи вірусу: І – штам Брунгильд, ІІ – штам Лансинг, ІІІ – штам Леон.

Віруси поліомієліту у навколишньому середовищі зберігають свої властивості тривалий час, дуже стійкі до висушування і до впливу низьких температур, у фекаліях, воді, молоці зберігаються протягом 6—7 міс., антибіотики не гальмують активність вірусу. Вірус вмить гине внаслідок кип'ятіння, руйнується хлораміном, формаліном, калієм перманганатом, перекисом водню, інактивується іонізуючим та ультрафіолетовим промінням.

Епідеміологія. Джерело інфекції – хворі на поліомієліт чи вірусоносії. Вірус виділяється зі слизом із носогорла (до 2 тижнів) та з калом (до 1,5 міс), максимальне виділення вірусу – перші 2 тижні захворювання. Основні шляхи передачі – фекально-оральний (доведений), повітряно-краплинний. Основними факторами передачі є харчові продукти і вода, рідше – повітря і побутові речі. Хворіють в основному діти до 7-ми років. Після перенесеного захворювання залишається стійкий імунітет (утворюються віруснейтралізуючі антитіла), типоспецифічний.

Патогенез. Зараження вірусом поліомієліту здійснюється рег os (горлові мигдалики). Вірус активно розмножується в кишечнику та регіональних лімфовузлах (ентеральна фаза), а потім переходить у кров (гематогенна фаза — вірусемія). Гематогенним шляхом (гематогенне поширення) по периневральних, лімфатичних, навколосудинних протоках він потрапляє в нервову систему: передні роги спинного мозку, зона ядер черепномозкових нервів, гіпоталамічна ділянка, мозочок тощо, циркулює також і в спинномозковій рідині. Однак прорив гематоенцефалічного бар'єра та ураження нервової системи спостерігаються лише в 1% заражених, в інших розвивається лише вірусоносійство.

Морфологічні зміни в передніх рогах спинного мозку обумовлюють появу млявих паралічів у верхніх чи нижніх кінцівках, зміни в стовбуровому відділі, мозочку та у великих півкулях — паралічі черепномозкових нервів, мозочкові та пірамідні випадіння функцій нервової системи. Частіше уражується поперековий відділ спинного мозку, потім грудний та шийний. В уражених м'язах зникають волокна, настає атрофія м'язів. Відновлений період поліомієліту (1—2 міс) характеризується активним репаративним процесом: регенерація пошкоджених нервових клітин і відновлення апаратів міжневрональних зв'язків. У стадії залишкових явищ на місці дефекту виникає гліозний рубець або утворюється порожнина.

Класифікація поліомієліту включає наступні форми:

І. Без ураження ЦНС:

1. Іннапарантна;

2. Абортивна чи вісцеральна.

ІІ. З ураженням ЦНС:

1. Непаралітична форма – серозний менінгіт (одно- чи двохвильовий);

2. Паралітичні форми (тільки у нещеплених):

а) спінальна (шийний, грудний, поперековий відділ спинного мозку);

б) бульбарна ( ядра рухових нервів, розташованих у стовбурі мозку: ІІІ, IV , VI , IX , X , XI , XII );

в) понтинна (ізольоване ураження лицьового нерва – VII пара);

г) змішана (бульбарноспинальна, понтинноспинальна).

В клінічній картині паралітичних форм виділяють інкубаційний, препаралітичний, паралітичний відновний періоди та період резидуальних явищ. І напарантна форма протікає без клінічних проявів, діагностується за зростанням титру антитіл. Абортивна форма характеризується гострим початком з гіпертермією, катаральними явищами носоглотки, кашлем, нежитем. Спостерігаються шлунково-кишкові розлади: біль в животі, блювота, рідкий стілець або запори. Перебіг абортивної форми сприятливий, з швидким виздоровленням протягом тижня. Діагностувати цей варіант можна при наявності епідеміологічних даних.

Менінгеальна форма розвивається гостро. Після короткочасного продромального періоду з'являються менінгеальні симптоми Керніга, Брудзинського, ригідність м'язів потилиці, біль голови, повторна блювота, загальна гіперестезія, часто болі в ногах і в спині. Менінгорадикулярний варіант характеризується появою радикулярних симптомів Нері, Ласега, Мацкевича та інш. При д вохвильовому перебізі перша хвиля триває без ураження серозних оболонок, повторює симптоматику абортивної форми. Через 1 -5 діб нормальної температури розвивається друга хвиля хвороби з ознаками серозного менінгіту. Скарги на біль у кінцівках, шиї, спині. При огляді: позитивні симптоми натяжіння та біль при пальпації нервів. Горизонтальний ністагм. Одужання через 2– 3 тижня.

При люмбальній пункції спостерігається підвищення тиску спинномозкової рідини. Ліквор прозорий, світлий, з клітинно-білковою дисоціацією, на початку – змішаним, а надалі – виключно лімфоцитарним плеоцитозом, тенденцією до підвищення вмісту глюкози та білку. Перебіг менінгеальної форми доброякісний. Видужання і повна санація ліквору наступають до кінця 2-4-го тижня від початку хвороби.

Паралітична форма поліомієліту є найважчою. Розвитку паралічів передують препаралітичний період з явищами продрому та двохвильовим менінгеальним синдромом. Протягом перших 1 – 3-х днів спостерігається нездужання: підвищення температури тіла, біль голови, нежить, фарингіт, запор або пронос. Згодом, після 2-4-х днів апірексії, з'являється друга гарячкова хвиля з різким погіршанням загального стану. Температура тіла підвищується до 39-40 °С, з'являється біль голови, блювота, сонливість, адинамія, пітливість, біль в спині, кінцівках, тонічні та клонічні корчі, інколи потьмарення свідомості. Менінгеальні симптоми виражені незначно, гіперестезія, гіпергідроз, спостерігається болючість по ходу периферичних нервів.

Паралічі виникають раптово на 5-10-й день хвороби. Характер їх периферичний або млявий, із зниженням тонусу та атрофією м'язів, зниженням або відсутністю активних рухів, сухожильних рефлексів. Частіше пошкоджуються нижні кінцівки. Може наступити параліч м'язів тулуба і шиї. Інколи є паралічі по висхідному типу, вони можуть призвести до порушення ковтання, дихання. З кінця першого місяця розвивається атрофія м'язів, яка прогресує і супроводжується вегетативними розладами (пошкоджені кінцівки холодні та синюшні). Можливі розлади тазових органів. Чутливість не порушена.

Залежно від локалізації пошкодження (в передніх рогах спинного мозку, в рухових ядрах стовбура, в корі великих півкуль, підкоркових гангліях або мозочку) розрізняють спінальну, понтинну, бульбарну та змішані форми. В патологічний процес втягується довгастий мозок, вароліїв міст та інші найважливіші структурні утворення мозкового стовбура та ядра черепних нервів, які містяться в них.

Бульбарна форма характеризується гострим початоком, температура підвищується до 40°С, блювання, різкий головний біль, відбувається розлад мовлення, порушується голос, функції ковтання і дихання, диссоціації порушень голосу і ковтання. Особливо небезпечні ураження дихального центру з порушенням ритму і глибини дихання. Нерідко буває параліч діафрагми: дихання поверхневе, кашель беззвучний, голос тихий. Часто закінчується смертю.

Понтинна форма характеризується порушенням функції трійчастого, лицьового та відвідного нервів. Найчастіше уражується лицевий нерв: очна щілина відкрита, кут рота опущений або нерухомий.

Відновний період при паралітичній (спінальній) формі триває довго, розпочинаючись з легко уражених м'язів. Функція глибоко уражених м'язів повністю не відновлюється. Легкі парези зникають протягом півроку, важкі – до 1 -1,5 року. Через кілька днів після появи паралічів починається відновний період поліомієліту. Раніше і найшвидше відновлюється діяльність тих м'язів і кінцівок, які були уражені пізніше. Найбільше відновлення відбувається протягом перших 2 тижнів. В уражених м'язах довго виявляють зниження тонусу, арефлексію, атрофію. Уражена кінцівка відстає в рості, зв'язковий апарат суглобів втрачає свій тонус, суглобові хрящі атрофуються, що сприяє частковим вивихам. У стадії залишкових явищ часто спостерігається кіфоз, лордоз, сколіоз, грижі черевної стінки, кінська або п'яткова стопа, клишоногість та інші аномалії.

Парези і паралічі, що не виявляють тенденції до відновлення, розглядаються як залишкові явища, можливі контрактури, деформація кінцівок і тулуба.

Діагностика поліомієліту базується на даних епідеміологічного анамнезу і клінічного обстеження. Слід враховувати розвиток асиметричних млявих парезів і паралічів після гострого захворювання із гарячкою, менінго-радикулярний синдром з лімфоцитарним плеоцитозом, відсутність розладів чутливості. Діагноз підтверджується результатами вірусологічного і серологічного досліджень. Матеріалом для вірусологічного дослідження є кров, спинномозкова рідина, фекалії, змиви з носоглотки, взяті на першому тижні хвороби. Вірус культивують на клітинах із нирок мавп або ембріона та амніона людини. Серологічна діагностика ґрунтується на виявленні зростання титру антитіл в РН (рідше РГГА) не менше як в 4 рази – в парних сироватках, які взяті на початку хвороби і через 4-5 тиж. Слід враховувати, що імунізація проти поліомієліту також викликає збільшення титру віруснейтралізуючих антитіл. Наразі можливе в изначення вірусної РНК методом ПЛР . Е лектронейроміографічний моніторинг вказує на ознаки ураження передніх рогів.

Диференціальний діагноз поліомієліту є складним в препаралітичному періоді хвороби. В цей період можна думати про грип та інші ГРВІ. Для поліомієліту, на відміну від грипу, важливою є оцінка як загальноінфекційних, так і неврологічних симптомів: двогорба температурна крива, сонливість, виражена гіперестезія, вегетативні порушення. Враховують епідеміологічну ситуацію. Інколи першим симптомом поліомієліту є біль в животі і блювота, внаслідок чого помилково діагностують гострий апендицит. Треба враховувати при апендициті розходження між температурою і пульсом, локалізацію болю в правій здухвинній ділянці, позитивні симптоми подразнення очеревини. При появі ознак подразнення мозкових оболонок поліомієліт необхідно диференціювати з гнійним менінгітом. Однак при гнійному менінгіті перебіг хвороби важчий, більш виражені менінгеальні симптоми, в аналізі крові нейтрофільний гіперлейкоцитоз. Менінгеальна форма поліомієліту відрізняється від серозних менінгітів іншої етіології частим виникненням больового синдрому з позитивними симптомами натягу нервових стовбурів і корінців. При серозному менінгіті, викликаному ентеровірусами, часто виникають висипання на шкірі та слизовій оболонці зіву. Для туберкульозного менінгіту характерний поступовий початок, рано приєднуються психотичні та базальні симптоми. Спінальні форми поліомієліту необхідно диференціювати з полірадикулоневритом, але останній часто розпочинається без гарячки, має рецидивний перебіг, парези з'являються пізно, переважно симетрично і в дистальних відділах. При поліомієліті уражені в першу чергу м'язи проксимальних відділів кінцівок, пошкодження однобічне. При ботулізмі також зустрічаються стовбурові розлади, однак необхідно враховувати епіданамнез і початкові ознаки хвороби (вживання консервованих продуктів домашнього приготування, нудота, блювота, відчуття важкості в епігастрії, здуття живота). При дифтерійному полірадикулоневриті в хворих в анамнезі частіше є вказівка на недавно перенесену ангіну.

Найчастіші ускладнення поліомієліту: пневмонія, ателектаз легень, міокардит, шлунково-кишкові розлади з виразками і кровотечею, непрохідністю кишечника.

Лікування. Хворих на поліомієліт обов'язково госпіталізують. Специфічних засобів лікування немає. В гострому періоді хвороби необхідно забезпечити повний фізичний спокій, що сприяє попередженню паралічів. Доцільно призначити донорський імуноглобулін (по 0,3-0,5 мл/кг маси тіла), десенсибілізуючі препарати, вітаміни С і групи В. Для зменшення болю призначають аналгін, баралгін, місцево – тепло. Хворим з поширеними бульбо-спінальними і енцефалітними формами показані дегідратаційна, дезінтоксикаційна терапія, при розладах дихання – кисень, переведення на апаратне дихання. Показані теплові процедури (парафін, озокерит, солюкс, обгортання та інші). У відновний період рекомендують АТФ, глютамінову кислоту, дібазол, прозерин, аміналон, галантамін, пізніше – алое та інші біогенні стимулятори, УВЧ, діатермію, електростимуляцію, масаж. Застосовують анаболічні стероїди (неробол, ретаболіл).

Виписка реконвалесцентів проводиться після зникнення гострих явищ, але не раніше 40-го дня від початку хвороби, з додатковою ізоляцією в домашніх умовах протягом 12 днів для дітей, які відвідують дитячі колективи. Через 3-6 міс дітей з залишковими явищами направляють у санаторій. Реконвалесценти підлягають диспансерному спостереженню у невропатолога. Головна мета – максимальне використання всіх засобів і методів для найбільш повного усунення наслідків. Особи із залишковими млявими парезами після поліомієліту потребують етапного лікування (стаціонар – спеціалізований санаторій, бальнеологічні курорти – амбулаторне лікування, а при показаннях – ортопедичне і хірургічне втручання).

Профілактика та заходи в осередку. Головним способом попередження поліомієліту є масова імунізація живою вакциною всіх дітей, починаючи з трьохмісячного віку, з періодичною плановою ревакцинацією Інактивована вакцина для профілактики поліомієліту (далі – ІПВ) застосовується для перших двох щеплень, а при протипоказах до введення оральної поліомієлітної вакцини (далі – ОПВ) – для усіх наступних щеплень за календарем. Вакцина ОПВ застосовується для 3 – 6-го щеплень (третьої вакцинації та вікової ревакцинації) при відсутності протипоказань до ОПВ. Після щеплення ОПВ пропонується обмежити ін'єкції, парентеральні втручання, планові операції протягом 40 днів, виключити контакт з хворими та ВІЛ-інфікованими. Не слід розпочинати серію вакцинації, якщо була пропущена доза, незалежно від того, скільки часу минуло. Увести дози, яких не вистачає за графіком, з дотриманням мінімальних інтервалів. Активна профілактика досить ефективна при охопленні щепленням не менше 90-95 % дітей декретованого віку; якщо відсоток охоплення менше 90, треба негайно дощепити всіх дітей відповідного віку, якщо 80 % і менше – доцільно провести одномоментну масову вакцинацію всіх дітей від 3 міс до 7 років. На кожний випадок захворювання подається термінове повідомлення в санепідстанцію.

Хворих на гострий поліомієліт ізолюють не менше, ніж на 3 тижні. За контактними дітьми спостерігають 21 день . На групу накладається карантин, проводиться щоденний медичний огляд з термометрією. При домашньому контакті дитина не відвідує дошкільний заклад 14 днів з дня відокремлення. При виникненні випадків поліомієліту контактним дітям проводять одноразову імунізацію незалежно від терміну і повноти наявних щеплень.

Дезінфекцію в осередку проводять 2-3 % розчином хлораміну або хлорного вапна, 1,5 % розчином гіпохлориту кальцію.