Професійна бронхіальна астма (ПБА) – це самостійна нозологічна форма професійної патології, етіологічно зумовлена впливом шкідливих виробничих факторів переважно хімічної та біологічної природи на організм працюючих. Основним критерієм визнання професійної етіології БА є наявність причинно-наслідкового зв'язку з роботою, що виконується.
Етіологія. Провідними етіологічними факторами в розвитку ПБА є різноманітні промислові алергени. Виробничими алергенами можуть бути речовини як органічного, так і неорганічного походження, які потрапляють в організм інгаляційним шляхом.
До шкідливих факторів, що викликають ПБА, відносять також речовини цитотоксичної дії (пил діоксиду кремнію, органічні розчинники, ірітанти, гази та ін.).
Неалергічна ПБА виникає внаслідок дії речовин, які не є алергенами. До неалергічної ПБА відносяться наступні види захворювань: астма робітників бавовняної переробної промисловості, астма пакувальників м'яса та ін., астма робітників виробництв, пов'язаних із застосуванням формальдегіду, астма, що виникає протягом першої доби після інгаляції різноманітних іритантів у високих концентраціях, "аспіринова" астма у працівників фармацевтичної промисловості, астма фізичного зусилля у працівників важкої фізичної праці, нервово-психічна ПБА внаслідок дії частих психо-емоційних стресових ситуацій.
Також до неалергічної ПБА відносяться варіанти перебігу від дії псевдоалергенів: нестероїдних протизапальних засобів; міорелаксантів, препаратів опію, поліглюкіну, гемодезу; рентгеноконтрастних речовин; похідних раувольфії, кристепіну, трирезиду, адельфану.
Змішана ПБА виникає за участю алергічних та неалергічних механізмів як в результаті комбінації етіологічних чинників різної природи, так і внаслідок факторів комбінованої дії.
Класифікація. При встановленні та формуванні діагнозу профпатологи користуються загальними принципами класифікації БА за етіологічним принципом, за ступенем важкості, періодом перебігу та ускладненнями бронхіальної астми. Міжнародна класифікація хвороб X перегляду передбачає переважно етіологічний принцип класифікації БА, згідно з яким розрізняють алергічну, неалергічну, змішану та неуточнену астму.
Рубрика МКХ-Х:
J45. Астма
J45.0 Астма з переважанням алергічного компонента
J45.1 Неалергійна астма
J45.8 Змішана астма
J45.9 Астма не уточнена
J46 Астматичний стан (status asthmaticus)
Згідно з Наказом МОЗ України №128 (від 19.03.07), розрізняють 4 ступені важкості БА:
· інтермітуюча (епізодична) астма;
· легка персистуюча астма;
· середньої важкості персистуюча астма;
· тяжка персистуюча астма.
За періодами перебігу (фазами) розрізняють :період загострення; нестабільної ремісії; ремісії; стійкої ремісії (більше 2-х років).
Ускладнення бронхіальної астми :легеневі: емфізема легенів, ателектаз, пневмоторакс, дихальна недостатність, астматичний стан та ін.; позалегеневі: хронічне легеневе серце, серцева недостатність та ін., є актуальними і для бронхіальної астми професійного генезу.
Патогенез. Морфологічною основою ПБА є хронічне запалення бронхіальної стінки з підвищенням кількості активованих еозинофілів, опасистих клітин, Т-лімфоцитів в слизовій оболонці бронхів, потовщення базальної мембрани із наступним розвитком субепітеліального фіброзу. Запальні зміни супроводжуються гіперреактивністю бронхів і спричиняють бронхообструктивний синдром.
Розвиток алергічної (атопічної, імунної) ПБА зумовлений алергічною реакцією I типу, в якій беруть участь IgE, IgG4. Цьому сприяє дефіцит Т-супресорної функції лімфоцитів. У патогенезі алергічної ПБА виділяють 4 фази: імунологічну, патохімічну, патофізіологічну та умовнорефлекторну.
Рідко в патогенезі алергічної ПБА провідною є реакція III типу (імунокомплексна).
Можливий також розвиток реакції IV типу – взаємодія алергена (аутоантигена) та сенсибілізованих Т-лімфоцитів, що секретують лімфокіни і призводять до бронхоспазму та запалення бронхів. При ПБА не виключене приєднання інфекційно-запального процесу в бронхіальному дереві, чому сприяють дегенеративні зміни слизової бронхів, дефіцит Ig A, пригнічення місцевого імунітету.
В основі "аспіринової" астми лежить порушення метаболізму арахідонової кислоти під впливом аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів.
ПБА фізичного зусилля характеризується появою приступів ядухи під впливом субмаксимального фізичного навантаження при відсутності інших механізмів БА.
Клініка. Клінічна симптоматика професійної БА не відрізняється від непрофесійної. В розвитку приступу БА розрізняють 3 періоди: передвісників, розпалу (ядухи) і зворотнього розвитку.
Залежно від частоти і вираженності приступів ядухи, ступеня дихальної недостатності і характеру перебігу захворювання розрізняють 4 ступені важкості ПБА: інтермітуюча, легка персистуюча, середньої важкості персистуюча, тяжка персистуюча.
Крім наведеної класифікації на практиці користуються класифікацією ступенів важкості загострень БА, яка передбачає 4 ступені: легкий, середньої тяжкості, тяжкий, загроза зупинки дихання
Діагностика. Діагноз ПБА встановлюють на основі вивчення та співставлення даних санітарно-гігієнічної характеристики умов праці, професійного маршруту, алергологічного анамнезу, клінічних проявів та результатів специфічних алергологічних та імуногологічних методів обстеження хворого.
Діагностичний алгоритм ПБА полягає в наступному:
1.Збір анамнезу: детальний професійний анамнез, застосування спеціальних опитувачів.
2.Діагностика астми:
Діагностика зворотності бронхообструктивного синдрому (фармакологічні проби), дослідження швидкісних параметрів функції зовнішнього дихання та в'язкісного дихального опору. Неспецифічні бронхопровокаційні тести. Динамічна пікфлоуметрія.
3.Підтвердження професійного характеру астми:
Динамічна пікфлоуметрія на робочому місці до та після виконання роботи. Динамічне дослідження неспецифічної гіперреактивності бронхів.
4.Підтвердження сенсибілізації професійним агентом:
Шкірне тестування. Тести in vitro (визначення алерген-специфічних Ig E або Ig G методом ІФА, РАСТ та ін.
5. Підтвердження причинної ролі професійного агента в походженні ПБА:
Провідним у виявленні обструктивного типу дихальної недостатності є дослідження ФЗД. Про зворотність бронхоспазму свідчить усунення приступу БА або значне полегшення дихання та приріст показників ОФВ1 на 12 % та більше після застосування бронходилятаторів (β-адреноміметиків), що є диференційно-діагностичною ознакою БА.
Алергологічна діагностика проводиться тільки у фазі ремісії БА з використанням наборів стандартизованих, в тому числі промислових, алергенів.
Надійним методом специфічної діагностики ПБА від дії хімічних агентів є провокаційна інгаляційна проба із спеціально розрахованими мінімальними концентраціями водних розчинів хімічних алергенів, що виключає можливість неспецифічного впливу запаху та подразнюючих властивостей деяких хімічних речовин.
Провокаційні проби можна проводити тільки в фазі ремісії в умовах стаціонару. У випадку розвитку бронхоспазму слід негайно застосувати β-адреноміметики.
Не втратили актуальності серологічні методи діагностики та клітинні тести. Використовують також дослідження харкотиння.
Диференційний діагноз ПБА слід проводити з БА непрофесійного генезу (переважно алергічна форма), ХОЗЛ, трахеобронхіальною дискінезією, захворюваннями, що викликають обтурацію та компресію бронхів та трахеї, карциноїдом, серцевою астмою, тромбоемболією легеневої артерії, порушенням нервової регуляції дихання, стороннім тілом трахеї та бронхів при паразитарних інвазіях та ін.
Лікування ПБА проводять за загальними принципами лікування бронхіальної астми. Фармакотерапія ПБА в залежності від ступеня тяжкості відповідає загальноприйнятій ступеневій терапії БА (Наказ МОЗ України №128 від 19.03.2007 року.
Експертиза працездатності.
Хворих із встановленим діагнозом ПБА слід негайно усунути від контакту з промисловими алергенами і перевести на роботу, не пов'язану з впливом речовин сенсибілізуючої та подразнюючої дії. Питання працездатності хворого вирішуються в залежності від особливостей перебігу захворювання, ступеня важкості, прогнозу, ускладнень та супутніх захворювань. При легкому перебігу ПБА атопічного типу – раціональне працевлаштування та перекваліфікація. Якщо перевід на іншу роботу пов'язаний з втратою кваліфікації, то хворого направляють на МСЕК для визначення ступеня втрати працездатності. Хворим на ПБА з персистуючим середньої важкості та важким перебігом незалежно від варіанту захворювання встановлюють відповідно III та II групу інвалідності з урахуванням наявності ускладнень та ступеня втрати працездатності.
Профілактика.
Санітарно-гігієнічні заходи, спрямовані на оздоровлення виробничого середовища, а також використання засобів індивідуального захисту. Мають значення попередні та періодичні медичні огляди. Медичними протипоказаннями до прийому на роботу в контакті з виробничими алергенами є алергічний риніт, алергічний кон'юнктивіт, алергічний дерматит, хронічний бронхіт, БА, наявність виражених дистрофічних змін слизової оболонки верхніх дихальних шляхів атрофічного та гіпертрофічного характеру.