Ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит — хронічне системне аутоімунне захворювання сполучної тканини з прогресуючим ураженням переважно периферичних (синовіальних) суглобів за типом прогресуючого симетричного ерозивно-деструктивного поліартриту.

РА, одна з найважчих хронічних хвороб з широким спектром позасуглобових проявів, призводить до інвалідизації (за відсутності лікування — у перші 2-5 років) та зниження тривалості життя.

Історичні аспекти. Перший клінічний опис РА належить Landre – Beauvais (1800). Авторство терміна "ревматоїдний артрит" належить Garrod (1858) .

На РА страж дали П'єр Огюст Ренуар, Едіт Піаф, Крістіан Барнард, президенти США Томас Джеферсон, Теодор Рузвельт, ймовірно — Пітер Пауль Рубенс, Іван Франко.

Епідеміологія. Розповсюдженість РА серед дорослих становить в середньому 1 % (від 0,6 до 1,3%: у віці до 35 років — 0,38%, понад 55 років — 1,4%), захворюваність — 0,02% серед людей 30—50 років. У жінок РА зустрічається в 2,5—3 рази частіше, ніж учоловіків.

Етіопатогенез. РА — мультифакторна хвороба, в т.ч. має значення генетичний фактор, дисбаланс статевих гормонів. Класичним ревматогенним чинником є переохолодження. Середінших провокуючих факторів — травми, перенапруги, метеовпливи (частими є клінічні маніфестації навесні та восени), функціональні порушення гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової осі.

Центральною гіпотезою патогенезу РА є Т-клітинна, доповнена гіпо тезою цитокінового дисбалансу (в т.ч. роль протоонкогенів) і гіпотезою трансформації синовіоцитів (ревматоїдний синовіт подібнийна інва зивний ріст пухлини). Основу патологічногопроцесу при РА становить первинно-хронічний синовіт, пов'язаний з активацією СД4+ Т-лімфо цитів-хелперів (Т h ).

Патоморфологія. У ранній стадії спостерігається підвищена судин напроникність, набряк, мукоїдний набряк, вогнища фібриноїду, гіперплазія ворсин, поверхня яких являє собою проліферуючі синовіоцити ("палісадник"). У подальшому спостерігається розростання пануса(грануляційної тканини, що походить із запаленої синовії) під синовіальну мембрану, "наповзання" на хрящ із його ерозуванням (узурацією), заміщення хряща панусом.

Класифікація РА. Робочу класифікацію РА було затверд жено на об'єднаному Пленумі ревматологів та ортопедів-травматологів України у 2003р.

1) Клініко-імунологічна характеристика.

• Серопозитивний ревматоїдний артрит:

– поліартрит;

– ревматоїдний васкуліт (дигітальний артеріїт, хронічні виразки шкіри,синдром Рейно та ін.);

– ревматоїдні вузлики;

– полінейропатія;

– ревматоїдна хвороба легень (альвеоліт, ревматоїдна легеня);

– синдром Фелті.

• Серонегативний ревматоїдний артрит:

– поліартрит;

– синдром Стілла у дорослих.

2) Ступіньактивності*:

0 — ремісія;

І — низька;

II — середня;

III — висока.

3) Морфологічна стадія**:

І. Синовіт (гострий, підгострий, хронічний).

II . Продуктивно-дистрофічний.

III . Анкілозування.

4) Рентгенологічна стадія за Штейнброкером:

І — білясуглобовий остеопороз, набряк мяких ткани;

II — остеопороз +звуження суглобової щілини (можуть бути поодинокі узури);

III — те ж саме +множинні узури;

IV — те ж саме + кісткові анкілози.

5) Функціональна активність:

1) життєвоважливі маніпуляції виконуються без труднощів;

2) із затрудненнями;

3) зі сторонньою до помогою.

На основі динамічного спостереження активності РА в Інституті ревматології РАМН виділяють також варіанти захворювання.

1) Легкий:

– артралгії чи олігоартрит;

– позасуглобові прояви відсутні;

– РФ відсутній чи виявляється в низьких титрах;

– ШОЕ та СРБ — у межах норми чи зміненіпомірно;

– патологічних змін нарентгенограмах не виявлено.

2) Помірно важкий:

– артрит 6-20 суглобів;

– відсутністю позасутлобових проявів;

– високі титри РФ;

– стійкі зміни ШОЕ та СРБ;

– рентгенологічні зміни відповідають І чи II стадії за Штейнброкером (остео пенія, помірне звуження суглобових щілин, невеликі поодинокі ерозії).

3) Важкий

-ураження понад 20 суглобів;

– швидкий розвиток ФНС;

– стійке значне збільшення ШОЕ та СРБ;

– анемія, гіпоальбумінемія;

– високі титри РФ;

– швидке рентгенологічне прогресуванням (поява новихерозій);

– позасуглобові прояви.

Клінічна картина раннього РА. Продромальні ознаки виникають чи виявляються не завжди. Описують парестезії та скутість у суглобах, інколи — конституціональні симптоми (слабкість, відчуття загальної ранішньої скутості, підвищення температури тіла, схуднення, артралгії, лімфаденопатія тощо).

Розгорнута клінічна картина.

Суглобовий синдром – прогресуючий двобічний симетричний артрит з досить специфічною рентгенологічною ознакою — ерозіями (узурами). Структурні ушкодження суглобів (узурація, анкілозування) є незворотними. Ознакою запалення синовіальної оболонки є ранішня скутість, тривалість якої корелює з активністю РА та становить принаймні 1 год. Зазвичай спостерігається ураження кистей, стоп, зап'ястків, колінних та ліктьових суглобів, шийного відділу хребта.

Характерна у льнарна девіація у п'ясно-фалангових суглобах виникає через 1-5 років від початку РА, деформація за типом "ґудзикової петлі" або "бутоньєрки" (стійке згинання в проксимальних міжфалангових суглобах і перерозгинання — у дистальних міжфалангових) та "шиї лебедя" (перерозгинання у проксимальних міжфалангових суглобах і згинання — у дистальних міжфалангових), деформація кистей за типом "лорнетки ". При запаленні променеліктьового суглобу біль виникає під час пронації та супінації кисті.

Позасуглобові (системні) прояви:

– аміотрофії, частіше м'язів-розгиначів (тенар, гіпотенар та міжостні м'язи, нижня третина стегна, нижня третина передпліч тощо), приважкому РА виникають "дистанційні" аміотрофії. М'язовий тонус знижується, проте при коксартриті типовим є гіпертонус м'язів-аддукторів стегна.

Конституціональні ознаки РА — загальна слабкість, незду жання, схуднення, субфебрилітет (можлива фебрильна лихоманка). Лімфаденопатія виникає в 25—30% випадків як ознака активності хвороби (кубітальні, підщелепні, шийні, пахвові, пахвинні лімфовузли – розміром від горошини до горіха, щільнуваті, безболісні, рухливі).

Ревматоїдна кардіоваскулярна патологія ( 50-60%) представлена міокардіодистрофією, кардитом, розвитком васкулітів і раннього атеросклерозу, перикардиту .

Залучення дихальної системи (50-60%) в 10-20% стає причиною летального виходу. При РА описанопонад 10 видів патології легень, основними варіантами яких є такі: 1) плеврит; 2) хронічний інтерстиціальний пневмоніт; 3) ревматоїдні вузлики; 4) легеневий васкуліт; 5) гострі пневмонії.

Ураження нирок (40-45%) найважча і прогностично несприятлива ознак, що розвивається через 3-5 років існування хвороби у вигляді інтерстиціального нефриту (гіпостенурія, протеїнурія та циліндрурія), амілоїдозу, васкуліту, гломерулонефриту.

Ревматоїдне ураження органів ШКТ – абдомінальний синдром, НПЗЗ-гастропатії, біліарна диспепсія, внутрішньопечінковий холестаз, гепатомегалія .

Ураження шкіри при РА представлено її потовщенням, гіпотрофією, підшкірними ревматоїдними вузликами та ревматоїдним васкулітом.

Офтальмологічні прояви – епісклерит, периферична виразкова кератопатія.

Розвиток синдрому Шегрена спостерігається у 25—40% випадків — насамперед, виникає сухий кератокон'юнктивіт (визначається тестом Ширмера).

Синовіальна діагностика. Аналіз синовіальної рідини виявляє її мутність, зниження в'язкості, пухкий муциновий згусток; лейкоцитоз (від 6 х 10⁹/л при малоактивному синовіті — до 22-30 х 10⁹/л при високій активності РА). Характерними, але не досить специфічними для РА є рагоцити, виявляють також РФ та імуннікомплекси.

Рентгенографія кистей і стоп. Рання рентгенологічна ознака – білясуглобовий (субхондральний) остеопороз (ОП). За наявност івипоту суглобова щілина розширена, виникає нечіткість контурів суглобів. Ерозії (узури) суглобових поверхонь найчастіше виявляються на головках п'ясткових і плеснових кісток, особливо на головці V плеснової кістки.

Артросонографія (УЗД) на ранніх стадіях РА виявляють субклінічний синовіт, періартикулярний набряк, гроноподібне потовщення синовіальної оболонки до 4—6 мм (панус),значну васкуляризацію, на пізніх стадіях – прогресивне зменшення висоти суглобових хрящів, товщина пануса сягає 10-12 мм (вираженість васкуляризації варіює), виявлення узур субхондральної кістки, фіброзування та анкілозів.

Діагностичні критерії РА.

Примітка: для встановлення діагнозу необхідні будь-які 4 критерії з 7. Критерії з 1 -го по 4-й мають бути наявними в хворого принаймні 6 тижнів.Чутливість критеріїв — 91,2%, специфічність —89,3%.

Диференційний діагноз раннього РА проводять із багатьма ревматич ними та неревматичними захворюваннями (грип, червона висипка, інфекція парвовірусом В19, кір, вірусні гепатити, лаймська хвороба, СЗСТ, серонегативні спондилоартрити, мікрокристалічні артрити, ревматизм, ОА, паранеопластичні артропатії, РПМ, системні васкуліти) у разіїх дебюту "ревматоїдоподібним" суглобовим синдромом.

Тактикалікування ранніх стадій РА

Загальніпринципи базисної терапії РА

1. Базисне лікування розпочинають одразу після встановлення діагнозу достовірного РА.

2. Слід розпочинати терапію з максимально ефективного засобу— метотрексату, лефлуноміду чи солей золота(в/м) у разі активного, важкого РА чи з гідроксихлорохіну чи сульфасалазину — у разі легкого чи помірно важкого варіантів РА.

3. Після досягнення клінічного покращення лікування базисним засобом має проводитися протягом невизначено довгого часу — поки буде зберігатися ефект, застосовуючи індивідуальні підтримувальні дози засобу, за умов його задовільної переносності.

4. У динаміці базисної терапії необхідним є ретельний моніторинг побічних ефектів та оцінка активності РА.

5. Відсутність покращення при достатньо тривалому застосуванні конкретного базисного засобу (як правило, неменше 3 міс) вимушує замінити його на інший.

6. Відсутність лікувального ефекту базисної монотерапії примушує вирішувати питання про застосування комбінації базисних за осбів або застосування "біологічнихагентів" (інфліксимабу).

7. За необхідності (вона виникає в більшості пацієнтів) базисні засоби комбінують з НПЗЗ або з низькими дозами ГК п/о (5-10 мг/добу по преднізолону) чи депо-формами ГК в/с —так звана міст( bridge )—терапія з метою адекватного контролю хвороби в період очікування ефекту. При досягненні ефекту базисного препарату ГК поступово відміняють.

Базиснізасоби, що застосовуються для лікування РА

Диспансеризація, оцінка активності РА та ефективності терапії. Частота диспансерних спостережень становить 4 рази на рік. Стоматолог, офтальмолог,фізіотерапевт, а також невропатолог (за наявності полінейропатії) мають консультувати хворого двічі на рік, ортопед — щороку, гінеколог, уролог, отоларинголог — запоказаннями.

Санаторно-курортне лікування. Лікуванню в санаторії підлягають:

1) хворі в неактивній фазі хвороби чи з мінімальним ступенем активності (І) за умови самостійного пересування та обслуговування;

2) хворі на РА в поєднанні з ОА;

3) хворі з суглобово-вісцеральними формами РА (у минулому), які на час направлення мають лише залишкові наслідки вісцериту при мінімальній активності хвороби.

Протипоказання до направлення мають хворі з суглобово-вісцеральними формами РА з високим ступенем активності, а також хворі з анкілозами суглобів, які втратили можливість самообслуговування.

Хворі на РА, у клінічному статусі яких переважають стійкі артралгії та маловиражені ексудативні зміни суглобів,направляються на курорти з радоновими водами (Хмільник). За наявності переважно ексудативно-проліферативних проявів РА використовуються курорти з сірководневими водами (Любень Великий, Немирів Львівський), а в разі проліферативних змін і контрактур суглобів — грязьові курорти (Євпаторія, Саки, Одеса). Під час перебування на курортіпродов жується застосування препаратів базисноїтерапії РА.

Прогноз. Очікувана тривалість життя в разі РА менша на 3 роки у жінок і на 7 років — у чоловіків. Серед хворих на РА вищою, ніж у популяції, є смертність від інфекцій, ураження нирок, ШКТ і респіраторних захворювань. У разі ревматоїдного васкуліту 3—5-річна виживаність становить лише 28—40%, навіть уразі застосування методик інтенсивної терапії.