Правець

Правець (tetanus) – гостре інфекційне захворювання, викликане анаеробним мікробом СІ. tetani. Характеризується ураженням центральної нервової систе-ми, чіткою циклічністю перебігу з клінічними проявами тонічних та клонічних судом, що можуть призвести до асфіксії.

Захворювання відоме з давніх часів під різними назвами. Ще тоді звернули увагу на зв'язок між пораненнями і розвитком цього захворювання. Гіппократ, у якого від правця помер син, описав його перебіг понад 2430 років тому. Тоді ж було відзначено, що правець значно частіше виникає під час війни, проте пояснити це явище на той час не могли. Першим запідозрив інфекційне походження правця M.I. Пирогов. Лише через 18 років, у 1883 p., H. Монастирський уперше в мазках, узятих з рани хворого, виявив під мікроскопом мікроорганізми, а в 1884 p. італійці Карлє і Раттоне експериментально модулювали це захворювання. В цьому ж році Ніколайер навів докази наявності збудника правця в грунті. С. Кітазато (1889) повідомив про одержання чистої культури мікроба.

Етіологія. Збудником правця є правцева паличка (Сl.tetani), яка належить до анаеробних мікробів. Збудник має три характерні ознаки: є анаеробом, утворює спори і виділяє токсин. Паличка має довжину від 2-х до 4-х мкм, ширину — від 0,3-х до 0,6-х мкм. За формою вона нагадує барабанну паличку. Вона міститься в грунті, а спори її є в травному каналі овець, коней та інших свійських тварин. ЇЇ неодноразово виявляли на забрудненому одязі, білизні, волоссі, а також у зруйнованих зубах. У зовнішнє середовище паличка потрапляє з випорожненнями людини і тварин.

Збудник правця дуже стійкий. Упродовж години він витримує нагрівання до 80°С. У висушеному вигляді може зберігати свою життєздатність без доступу світла до 10 років. Спори правця не завжди гинуть після кип'ятіння упродовж З0-60 хв. У зовнішньому середовищі вони можуть зберігатися упродовж багатьох років. За сприятливих умов спори проростають і з них знову утворюються правцеві палички, які швидко розмножуються.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є травоїдні тварини, а також люди. Крім людини, до правцевої палички чутливими є свійські тварини: коні, вівці, велика рогата худоба, свині, собаки, коти. Механізм зараження – рановий. У разі проникнення палички правця через грануляції пуповини, що відпала, може розвинутися правець у новонароджених.

Вхідними воротами для правцевої палички є випадкові рани, механічні й термічні поверхневі пошкодження шкіри, відмороження, опіки. Паличка правця може проникнути в організм за кримінальних абортів, операції на товстій кишці, видаленні сторонніх тіл тощо.

Причиною появи правця після так званих чистих операцій може бути погано простерилізований кетгут або недостатньо оброблене операційне поле.

Правець після ін'єкцій виникає через неякісно простерилізовані шприци.

Безпосередньо від хворої людини або тварини правець не передається.

Сприйнятливість до павця висока, але завдяки плановій імунізації реєструються лише поодинокі випадки. Максимум захворюваності припадає на літо та осінь.

Захворюваність і смертність від правця залежать від багатьох чинників:

• частоти, тяжкості й локалізації інфікованих ран;
• можливості їх інфікування правцевою паличкою;
• токсичності і сероварів (серологічних варіантів) правцевої палички;
• часу, що минув з моменту поранення до моменту лікування;
• якості хірургічної обробки рани;
• стану імунітету і неспецифічної реактивності організму;
• віку й статі пораненого;
• складу грунту та кліматичних умов.

  У всьому світі щорічно від правця гине понад 160000 людей, що перевищує кількість померлих від холери. Після перенесеного захворювання імунітет не формується.

  Патогенез. Потрапивши в рану, паличка правця починає продукувати сильний екзотоксин, який має дві фракції – тетаноспазмін (зумовлює судомні скорочення м'язів) і тетанолізин (зумовлює гемоліз еритроцитів).

  Тетаноспазмін – це нейротоксин, який уражує центральну нервову систему. Відносно його дії існує кілька думок. Одні дослідники вважають, що токсин з рани осьовими циліндрами периферичних нервів (передніми моторними корінцями) просувається у спинний мозок, де уражує клітини передніх рогів. Частина токсину потрапляє в лімфу і кров, а з ними – у закінчення моторних нервів і далі – в клітини передніх рогів спинного мозку і рухові ядра стовбурової частини головного мозку. З утворених тут осередків збудження рефлекторно уражуються м'язи, зумовлюючи типовий для правця симптом – їх ригідність.

  На думку інших учених, токсин з місця поранення відразу потрапляє в кров і лімфу і тільки звідти уражує рухові центри і нервово-м'язові синапси.

  Токсин пошкоджує й деякі внутрішні органи (серцевий м'яз, печінку, легені).

  Він уражає вищі вегетативні центри стовбура мозку, що призводить до тахікардії, гіпотензії, вираженої пітливості.

  Встановлено, що асоціації правцевої палички з іншими мікроорганізмами, особливо анаеробними, діють сильніше, ніж її чиста культура.

  Наявність на території великої кількості травоїдних тварин сприяє забрудненню грунту виділеннями, які містять як спори, так і вегетативні форми палички.

  Попадання збудника в рану не обов'язково призводить до розвитку правця. Іноді з рани висівають паличку правця без клінічних ознак захворювання. Щоб за наявності мікроба розвинувся правець, потрібні відповідна його вірулентність, місцеві сприятливі умови, гіпоксія, наявність гематоми, сторонніх тіл (розчавлена рана з некротичними тканинами, без доступу кисню), а також знижена опірність організму.

  Характерним для правцевих паличок є те, що вони, проникнувши в рану, не поширюються за її межі. В той же час деякі автори вказують на можливість переміщення збудника в організмі і навіть виражену бактеріємію.

  Патологоанатомічні зміни. Правець не зумовлює в тканинах специфічних змін. Під час гістологічного дослідження в головному мозку виявляють іноді набряк і вакуолізацію гангліозних клітин. У м'язах зустрічаються осередки некрозу, крововиливи, розриви м'язових волокон.

  Класифікація. За місцем проникнення збудника в організм розрізняють: рановий, післяін'єкційний, післяопіковий, післяопераційний правець, а також правець після відморожень, електротравм. Окремо виділяють правець новонароджених і гінекологічний.

  За поширенням його класифікують таким чином:

• Загальний. Висхідна форма частіше буває у тварин, низхідна – частіше спостерігається у людини. За цієї форми спочатку з'являються напруження м'язів голови, шиї, загальна скутість. Згодом у процес втягуються м'язи всього тулуба і кінцівок, виникають загальні клонічні судоми.
• Змішана форма характеризується одночасними проявами висхідного і низ
• хідного правця.
• Місцевий (обмежений) правець, характеризується обмеженим ураженням м'язів із локалізацією в ділянці поранення (кінцівок; голови. Місцевий правець зазвичай передує загальному, але своєчасно не розпізнається.

  За клінічним перебігом виділяють 4 форми правця: блискавичну, гостру, підгостру й хронічну.

  За тяжкістю перебігу розрізняють дуже тяжку, тяжку, середнього ступеня і легку форми правця.

  Клініка. Інкубаційний період триває від 4-х до 21-го дня, в середньому 10-14 днів. Чим коротший інкубаційний період, тим тяжчий перебіг захворювання. Тривалість інкубаційного періоду за правця залежить від таких чинників:

• Місцевих (необроблена, розчавлена рана, наявність у ній сторонніх тіл, ділянок некрозу, забруднення рани землею, асоціація палички правця з іншими мікроорганізмами, зокрема стрептококом);
• Загальних (переохолодження, перевтома, анемія, інфекційні захворювання).

  Загальний правець починається з незначно виражених продромальних явищ: слабість, дратівливість, швидка втомлюваність, головний біль, пітливість, біль і незначне посмикування м'язів у ділянці рани.

  Після продромального періоду з'являється перша грізна ознака захворювання – ригідність м'язів. За висхідного правця вона виникає спочатку в м'язах поблизу рани, за низхідного захоплює жувальні м'язи (тризм – trismus), що не мають антагоністів і тому раніше за інших судомно скорочуються. Хворий відчуває утруднення під час відкривання рота, короткотривалі судоми й біль у жувальних м'язах ("замкнена щелепа"). Ознаки ці неухильно зростають.

  Хворих турбують тягнучий біль і ригідність м'язів шиї, потилиці, спини, поперекової ділянки. Виникають утруднення під час ходьби, тяжкість у спині і поперековій ділянці. Іноді з'являються біль у животі і напруження м'язів перед-ньої черевної стінки, що може бути причиною помилкового діагнозу гострої хі-рургічної патології органів черевної порожнини. У літературі описано випадки помилкових оперативних втручань на органах черевної порожнини за правця.

  Часто правець починається з порушення ковтання і болю в горлі, що є підставою для направлення таких хворих на консультацію до отоларинголога.

  У зв'язку зі скороченням мімічних м'язів обличчя хворого набуває характерного вигляду – "сардонічна посмішка"

  Всі ці явища супроводжуються відчуттям страху, порушенням сну, загаль-ною слабістю, а іноді збудливістю, пітливістю, підвищенням температури тіла.

  Згодом тонічні судоми охоплюють усі м'язи тулуба. Оскільки м'язи спини сильніші за м'язи передньої частини тулуба, під час їх скорочення хворий вигинається дугою, лежить на п'ятках і потилиці. Положення таке дістало назву "опістотонусу" – (opisthotonus). Кінцівки в цей час зігнуті в ліктьових і кульшових суглобах.

  Ригідність міжреберних м'язів різко обмежує дихальні рухи грудної клітки, яка стає малорухомою. Коли судомнимі скорочення охоплюють діафрагму, може виникнути різке порушення дихання аж до асфіксії. Судоми виникають під впливом найменших слухових чи зорових подразнень. Крапля води, що падає з крана, промінь сонця, скрип ліжка – все це може спричинити їх появу. Спочатку судоми поодинокі, але з прогресуванням хвороби вони стають щоразу частішими і виникають уже спонтанно.

  Тривалість невиражених судом не перевищує 1-2-х секунд з інтервалами в декілька годин, середньої інтенсивності– 2-5-ти секунд з інтервалами 10-15 хвилин.

  Судоми супроводжуються сильним болем. Вони інколи такі сильні, що призводять до розриву м'язів і перелому кісток.

  Через тонічні скорочення м'язів промежини порушуються акти дефекації й сечовиділення.

  В окремих випадках тонічні (характеризуються тривалим спазмом) і клонічні (спазм м'язів чергується із їх розслабленням) судоми можуть охоплювати м'язи лише певної ділянки тіла (місцева форма правця).

  Притомність за правця збережена, що робить стан хворого ще тяжчим. Знижується артеріальний тиск, з'являються тахікардія й аритмія, зменшується виділення сечі (олігурія).

  Клінічна картина тяжкої форми низхідного правця зростає до 2-3-го тижня. За сприятливого перебігу всі ці явища поступово затихають: частота і сила судом зменшуються, температура тіла знижується, зменшується тризм, поліпшується ковтання. Судомні скорочення м'язів зникають у такій же послідовності, в якій з'явилися: жувальні, мімічні м'язи, м'язи шиї, тулуба, кінцівок.

  Кожна з клінічних форм правця має свої особливості. Так, за блискавичної форми симптоми розвиваються швидко, упродовж 12-24-х год. Судоми з'являються часто, тривалі, супроводжуються загрозою асфіксії. Температура тіла підвищується до 39-40°С, прискорюється серцебиття. Через 1- 2 доби настає смерть.

  У разі гострої форми усі симптоми захворювання розвиваються упродовж 24-48-ми год. Напади судом повторюються по декілька разів на годину. Здебільшого на 4-5 добу хворий помирає.

  Повільніше розвивається клініка у разі підгострої форми. Симптоми виражені нерізко, судоми з'являються зрідка, декілька раз на добу. Решта симптомів виражена помірно. Частіше захворювання закінчується одужанням.

  Хронічний правець буває рідко і характеризується легшим перебігом, за яким спостерігається обмежене ураження м'язів із локалізацією в ділянці поранення.

  Розрізняють ще пізній і рецидивний правець. Перший може розвинутися через декілька місяців або й років після одержання хворим травми. Причиною його є активізація латентної інфекції під впливом провокуючих чинників: травма, оперативне втручання (зокрема, пізнє видалення стороннього тіла). Причиною рецидивуючого правця є також активізація латентної інфекції.

  Диференційний діагноз доводиться проводити із стоматологічними захворюваннями, сказом, істерією, менінгітами. За наявності класичної тріади симптомів (тризм, дисфагія, ригідність потиличних м'язів), діагноз правця не складний. Наявність лише одного з компонентів тріади не є підставою для встановлення діагнозу правця. Тризм може бути проявом стоматологічної патології, а ізольована дисфагія або ригідність м'язів потилиці – наслідком нервово-психічного захворювання. Основною ознакою правця є симптом підвищеної рефлекторної збудливості. Наявність спазму м'язів обличчя можна перевірити, постукуючи кінчиками пальців по привушній ділянці. У хворих на правець, за відсутності явних клінічних ознак, спостерігаються судомні, тривалі скорочення жувальних м'язів.

  До ранніх проявів правця належать також тягнучий біль і посмикування м'язів у ділянці рани, надмірне потовиділення, яке не відповідає температурі тіла, біль у спині.

  Перитонзилярні та заглоткові абсцеси, запалення суглобів нижньої щелепи, гінгівіт, патологічне прорізування зубів мудрості не супроводжуються сардонічною посмішкою і судомами, спостерігається виражена болючість у місцях запалення, часто збільшуються і стають болючими регіонарні лімфатичні вузли.

  У хворих на сказ не спостерігається триз, відсутнє тонічне напруження м'язів, характерні гідро- й аерофобія, в анамнезі – укуси диких або свійських тварин.

  Істеричні судоми виникають раптово на фоні нормального м'язового тонусу, супроводжуються руховим збудженням і емоційними реакціями (плач, голосіння, регіт). Хворі здійснюють цілеспрямовані рухи, прикус язика – є не характерним явище. Седативні засоби заспокоюють хворих, судоми припиняються, м'язовий тонус нормалізується.

  Розвиток ригідності м'язів потилиці та больового синдрому за менінгітів може нагадувати правець. Проте, відсутність тризму, сардонічної посмішки, опістотонусу, часта втрата свідомості і результати дослідження спинномозкової рідини дають змогу виключити його.

  Іноді правець можна прийняти за епілепсію. Але епілептичному нападу часто передує аура, хворий втрачає свідомість, напад закінчується мимовільним сечовиділенням, прострацією, сном. Характерна ретроградна амнезія.

  Лабораторні дослідження. Загальний аналіз крові: нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, збільшення ШЗЕ. Бактеріологічні дослідження: матеріал із ран і запальних вогнищ (ймовірних вхідних воріт правцевої палички) засівають, вирощуючи в анаеробних умовах. Токсигенність виділених культур визначають на білих мишах або гвінейських свинках. Інформативність методу – 30%. Серологічну діагностику: на сьогодняшній день розроблено недостатньо. Виявлення протиправцевих антитіл у РПГА вказує лише на ступінь напруження антитоксичного імунітету внаслідок попередніх щеплень. Чим титр протиправцевих антитоксичних антитіл вищий, тим ймовірність виникнення хвороби за потрапляння палички правця менша.

  Лікування хворих на правець має на меті максимальне знищення збудника правця, нейтралізацію токсину, що циркулює в крові, забезпечення вільного проходження дихальних шляхів, пригнічення рефлекторної збудливості попереково-посмугованих м'язів, а також запобігання ускладненням.

  Лікування правця повинно проводитися у таких напрямках:

• Специфічна терапія;
• Протисудомна терапія;
• Поліпшення загального стану, корекція білкового, водноелектро-літного балансу та кислотно-основного стану;
• Хірургічне лікування;
• Допоміжні засоби.

  До специфічної терапії належить використання протиправцевої сироватки (ППС). Доза сироватки для дорослих становить 100 000-150 000 АО, для дітей – 20 000-80 000 АО, для новонароджених – 10 000–20 000 АО. Перед уведенням лікувальної дози проводять внутрішньошкірну і підшкірну проби за Безредком. Спочатку вводять 0,1 мл розведеної (1:100) сироватки внутрішньошкірно, через 20 хв – 0,1 мл нерозведеної сироватки підшкірно. За негативного результату (діаметр папули не перевищує 0,9 см) решту підігрітої сироватки вводять внутрішньом'язово і внутрішньовенно. Половину дози сироватки вводять внутрішньовенно крапельно (розводять у ізотонічному розчині натрію хлориду у співвідношенні 1:10), другу половину – одномоментно внутрішньом'язово.

  Сироватку вводять 2-3 доби підряд із розрахунку 500 МО/кг маси, поступово зменшуючи дозу. Сьогодні за кордоном деякі автори відмовляються від уведення сироватки через ризик надчутливості, можливі алергічні реакції аж до анафілактичного шоку.

  Треба пам'ятати, що сироватка ефективна як профілактичний засіб, бо вона нейтралізує лише токсин, що вільно циркулює в крові. На фіксований нервовою тканиною токсин жоден із сучасних препаратів не діє. Тому сироватку треба вводити у перші 2-3 доби.

  Специфічна терапія включає і внутрішньовенне введення не менше як 900 МО (6 мл) людського протиправцевого імуноглобуліну. У літературі вказується на сприятливий лікувальний ефект гомологічного антитоксину, тобто сироватки крові, одержаної від імунізованих або гіперімунізованих анатоксином донорів. Уведення антитоксину треба поєднувати з антибіотикотерапією (внутрішньом'язово або внутрішньовенно) та ректальним уведенням у вигляді свічок 1 г метронідазолу через кожні 8 год.

  Важливе місце в комплексному лікуванні правця займає активна про-тисудомна терапія. За легких форм захворювання з інкубаційним періодом понад 2 тижні, поодинокими нападами судом ефективним є введення нейропле-гічних препаратів, 25 % розчину магнію сульфату (20—30 мл внутрішньом'язово), застосування клізм із хлоралгідратом. Із нейроплегічних препаратів використовують аміназин, що має заспокійливий, протисудомний, аналгезуючий вплив (4 мл 2,5 % розчину 4-5 разів на добу внутрішньом'язово).

  За середнього ступеня тяжкості правця з частими сильними судомами, розладами дихання показано введення великих доз нейроплегічних (50 мг аміназину через 6 год), антигістамінних (димедрол, супрастин) препаратів у поєднанні з наркотичними засобами або клізмами з хлоралгідратом.

  У разі тяжкого перебігу правця, вираженого порушення дихання, яке загрожує асфіксією, частими болючими судомами застосовують міорелаксанти і проводять штучну вентиляцію легень. Хворого інтубують, уводять йому міорелаксанти, підключають до апарата за штучної вентиляції легень і здійснюють поверхневий наркоз закисом азоту. За потреби такої довготривалої терапії вдаються до трахеостомії. При цьому використовують міорелаксанти антидеполяризуючої дії (тубарин, тубокурарин). Штучна вентиляція легень може проводитися тривалий час (іноді до 14 діб).

  З метою корекції білкового, водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану проводять коригуючу інфузійну терапію.

  Хірургічне лікування правця полягає у широкому розкритті рани (особливо за сліпого поранення), видаленні некротизованих тканин та/або сторонніх тіл (уламки, скалки дерева, клапті одягу тощо), забезпеченні доброго відтоку ранового секрету, місцевому введенні антибіотиків. Рану ретельно промивають перекисом водню і пухко тампонують. За значних уражень кінцівки з масивним розчавленням тканин показана ампутація.

  Певну роль у лікуванні правця відіграють гіпербарична оксигенація та антибіотикотерапія. Треба пам'ятати, що більшість бактероїдних мікроорганізмів стійкі до антибіотиків, а результатів посіву часто треба чекати декілька діб. У такому разі показані антибіотики широкого спектра дії.

  Хворий на правець вимагає особливого догляду. Передусім, його необхідно помістити в ізольовану, затемнену й тиху кімнату, щоб уникнути будь-яких подразників. Для догляду за хворим виділяється спеціальний середній і молодший медперсонал, який працює під керівництвом лікаря.

  Велику увагу необхідно приділяти харчуванню хворого (їжа має бути висококалорійною, вітамінізованою, з великою кількістю рідини). У разі тризму хворого треба годувати рідкою їжею через поїльник з гумовим наконечником або через назогастральний зонд.

  У разі затримки сечовиділення показана катетеризація м'яким катетером, у разі запору – очисні клізми. Судно повинно бути гумовим.

  Незважаючи на застосування сучасних методів лікування правця, смертність за цього захворювання є ще досить високою (до 40%). Важливу роль у її зниженні відіграє правильна організація лікування таких хворих у спеціалізованих реанімаційних відділеннях, куди вони доставляються санітарною авіацією в супроводі анестезіолога-реаніматолога. Думка про те, що хворі на правець нетранспортабельні, сьогодні переглянута. Під прикриттям потенційованого барбітуратового наркозу у більшості хворих настає виражена релаксація без пригнічення кровообігу і дихання. В такому стані хворого з відповідним супроводом можна перевозити санавіацією, чи автомобілем, обладнаними реанімаційною апаратурою.

  Профілактика.Профілактичні заходи щодо правця поділяються на неспецифічні і специфічні.

  Неспецифічна профілактика правця полягає в профілактиці травм, а в разі наявності – у проведенні своєчасної і повної хірургічної обробки рани, очищенні її від сторонніх тіл, некротичних тканин, мікробів, згустків крові.

  Первинну хірургічну обробку рани доповнюють уведенням антибіотиків.

  Специфічна профілактика має за мету підвищити імунітет до правцевого токсину.

  На відміну від інших інфекційних захворювань, після правця не виробляється специфічний імунітет. Про це свідчать численні спостереження над людьми, які повторно захворіли на правець. Мабуть, та кількість тетаноспазміну, яка здатна спричинити захворювання у людини, не має достатніх імунологічних властивостей.

  Специфічна профілактика прав цяподіляється на планову активну імунізацію, незалежно від одержання травми, і термінову – активну чи активно-пасивну за підозри на захворювання на правець (за наявності травм).

  Планова активна імунізація здійснюється адсорбованою коклюшно-дифтерійно-правцевою (АКДП) вакциною всім дітям віком до 1 року (в 3 міс триразово з інтервалом у 30 днів, потім ревакцинація у 18 міс.), другу і наступну ревакцинації проводять АДП- анатоксином у 6, 11, 14 і 18 років. Наступна планова ревакцинація проводиться АДП-М-анатоксином через кожні 10 років усьому населенню, яке проживає в районах з показниками захворюваності на правець одна і більше осіб на 100 000 населення, всім працівникам сільського господарства, будівельникам, робітникам і службовцям залізничного транспорту, водопровідних, асенізаційних і очисних споруд, торф'яних розробок і лісозаготівель, працівникам лабораторій, які працюють з правцевою культурою, робітникам віваріїв, спортсменам, допризовникам.

  Від повноти планової активної імунізації залежить подальша активна (активно-пасивна) імунізація в разі одержання травми (екстрена профілактика). Вона здійснюється за всіх відкритих пошкодженнях, опіках, відмороженнях, гангрені і некрозі тканин, укусах тварин, кримінальних абортах, пологах, які відбулися не в стаціонарі, абсцесах, проникаючих пораненнях органів травлення, видаленні сторонніх тіл.

  Активну імунізацію проводять правцевим анатоксином, активно-пасивну – анатоксином у сполученні з людським протиправцевим імуноглобуліном, інколи – протиправцевою сироваткою.

  Схема екстреної специфічної профілактики правця залежно від умов і ситуацій наводиться у спеціальній інструкції.

  Прогноз захворювання залежить від тривалості інкубаційного періоду (чим він коротший, тим тяжчий перебіг хвороби), клінічної форми правця, реактивності організму, своєчасної специфічної і неспецифічної профілактики, повноти лікування.